Рак молочної залози (стр. 14 )

ESMO 2013

На ранніх стадіях раку молочної залози рутинне встановлення діагнозу спрямоване на оцінку локорегіонарного захворювання, оскільки безсимптомні дистальні метастази дуже рідкісні і пацієнти не отримають користі від повного лабораторного дослідження (у тому числі пухлинних маркерів [21] та радіологічного дослідження [III, D]. Додаткові дослідження, наприклад, комп'ютерна томографія (КТ), УЗД черевної порожнини або КТ кісток повинні бути розглянути у пацієнток з клінічно позитивними пахвовими вузлами, великими пухлинами (наприклад ≥ 5 см), клінічними ознаками, симптомами, лабораторними даними, які вказують на наявність метастазів [III, B]. Подвійні методи візуалізації, що поєднують функціональну та анатомічну інформацію, такі як фтордезоксіглюкозо-позитронно-емісійна томографія (ФДГ-ПЕТ)/КТ, можуть бути корисними, коли звичайні методи є недостовірними. Наявні докази не підтримують використання ФДГ-ПET/КT у процедурі визначення стадії локального/регіонарного захворювання через обмежену специфічність в порівнянні з методом золотого стандарту – SLNB пахвового стадіювання і пахвової лімфодисекції [22].

SIGN 29	При початкових операбельних стадіях раку молочних залоз (Т1-2, N0-1; див. додаток 2) наразі немає доказів на підтримку рутинного скринінгу на метастази у безсимптомних жінок. Пацієнтки з симптомами метастазів певної локалізації потребують відповідного обстеження. Частота безсимптомних метастазів підвищується зі збільшенням стадії Т і N локально-регіонарного раку молочної залози. у хворих з більш поширеним захворюванням, але операбельним (T3 N1-2), може потребуватися визначення стадії, щоб виключити віддалені метастази, і це буде впливати на вибір методів лікування.
Коментар робочої групи: В Україні склалася практика визначення стадії раку молочної залози до початку спеціального лікування: незалежно від наявності скарг досліджуються зони типового метастазування. Стадія раку встановлюється тільки 1 раз на початку спеціального лікування відповідно до загальновживаної міжнародної класифікації TNM. В усіх інших випадках говорять про поширеність процесу, регіонарне чи віддалене метастазування, не змінюючи стадію. Стандартне обстеження хворих регламентується Наказом МОЗ України № 000 від 30.07.2010 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 000 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія".
2.10.3. ПАТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ біопсії Вивчення рентгенограм у патологічному відділенні сприятиме проведенню дослідження потрібної порції зразка біопсії і дозволить підтвердити видалення визначеної на маммографії пухлини.

3. хірургія

3.1. КОНСЕРВАТИВНА ХІРУРГІЯ у порівнянні з мастектомією

Існують дві добре встановлені хірургічні процедури для місцевого лікування інвазивного раку молочної залози:

·  консервативна (малоінвазивна) операція, яка передбачає видалення пухлини з навколишньою нормальною тканиною молочної залози зі збереженням грудей

·  мастектомія.

Усі випадки інвазивного раку молочної залози повинні включати пахвову лімфаденектомію (розділ 3.3).

Одна надійна, заснована на доказах настанова, рекомендує:42

• Жінкам з первинним операбельним інвазивним раком молочної залози, які є кандидатами на консервативну операцію, слід запропонувати вибір між консервативною операцією і радикальною мастектомією; • кожна пацієнтка має індивідуальний вибір. Пацієнтки повинні бути повністю поінформовані про альтернативні методи лікування, включаючи ризики та переваги кожного з них, про те, що опромінення раку молочної залози є частиною процедури щодо збереження грудей, а також повинні бути поінформовані про потенційну необхідність подальшого хірургічного лікування, якщо край операційного поля позитивний на наявність злоякісних клітин.

4

В оновленому дослідженні, проведеному в Мілані, порівнювали ефективність радикальної мастектомії з ефективністю операції зі збереженням иолочної залози з променевою терапією у 701 жінки (349 мастектомій, 352 збереження МЗ) впродовж 20 років.43 Результати показали збільшення кількості локальних рецидивів у групі зі збереженням МЗ (кумулятивна захворюваність 8,8% проти 2,3% після 20 років). Ніякої різниці в довготривалій виживаності між двома групами не відзначено. При середньому терміні спостереження до 20 років смерть від всіх причин була 41,7% у групі з операцією зі збереженням груді і 41,2% у групі з мастектомією. Смерть від раку молочної залози складала 26,1% і 24,3% відповідно. з дослідження зроблено висновок, що органозберігаюча операція є методом вибору у жінок з відносно невеликими раковими пухлинами молочної залози.

1++

В дослідженні, проведеному National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) Group44, порівнювали ефективність мастектомії з консервативною операцією з або без променевої терапії. Дослідження, що включало 1851 жінок, показало збільшення місцевих рецидивів, якщо променева терапія не була проведена після консервативної операції. Ніяких суттєвих відмінностей показників виживаності, віддаленої безрецидивної виживаності і загальної виживаності у цих трьох групах не відзначено. Променева терапія пов'язувалася з невеликим зниженням смертності від раку молочної залози. Це компенсувалося за рахунок збільшення смертності від інших причин. Таке збільшення може бути результатом використання більш застарілих методів променевої терапії. З дослідження зроблено висновок, що видалення пухлини молочної залози і опромінення є відповідною терапію раку молочної залози у жінок при умові, що краї видаленого зразку вільні від клітин пухлини і може бути отриманий прийнятний косметичний результат.

1++

Дослідження Європейської організації з дослідження та лікування раку (EORTC)45 порівнювало модифіковану радикальну мастектомію з консервативною операцією, а також порівнювало якість життя у двох групах з 278 пацієнток, які заповнювали опитувальник щодо якості життя через два роки. Група зі збереженим органом показала істотний виграш щодо зовнішнього вигляду тіла і задоволеності. Ніякої різниці щодо побоювань з приводу розвитку рецидивів не відмічено.	1++
ESMO 2013	Суттєвою зміною в хірургічному лікуванні первинного раку молочної залози був зсув у бік органозберігаючого лікування, яке почали > 30 років тому. В даний час у Західній Європі ~ 60%-80% вперше виявлених злоякісних пухлин піддаються органозберігаючому лікуванню [широке локальне видалення та променева терапія (ПT)], але у деяких пацієнтів через розмір пухлини (в порівнянні з розміром грудей), мультицентричність пухлини, нездатність досягти негативних хірургічних країв після декількох резекцій, попереднього опромінення стінки грудної клітки або молочної залози й інші протипоказання до ПТ, або за вибором пацієнта, здійснюється мастектомія, [33]. Органозберігаюча операція. У пацієнток, які перенесли широке локальне видалення, більший акцент тепер робиться на досягнення прийнятного косметичного вигляду, і хірурги-маммологи навчаються застосовувати онкопластичні підходи для зменшення дефіциту локального об’єму сусідніми клаптями тканини. Онкопластичні процедури можуть досягти кращих косметичних результатів, особливо у пацієнток з великими грудьми з менш сприятливим співвідношенням пухлини/розміру грудей або з косметичної точки зору складною (центральною або нижньою) локалізацією пухлини в молочній залозі. важлива ретельна гістологічна оцінка країв резекції без пухлини на краях операційного поля з мінімальним запасом по 1 мм, і необхідні > 2 мм нормальної тканини для захворювання in situ [34]. Маркування ложа пухлини маркером полегшує точному плануванню імпульсу радіаційного поля, де це доречно. Задовільні показники низьких локальних рецидивів залишаються цільовим забезпеченням якості. Сучасні настанови рекомендують, щоб показники локальних рецидивів після широкого видалення і ПТ були < 1% на рік (з цільовими показниками < 0,5 %) і не повинні перевищувати 10% в цілому.

Кілька рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) порівнювали застосування/відсутність променевої терапії після консервативної операції. Міланська група зробила висновок, що променева терапія необхідна всім жінкам до 55-річного віку, у жінок у віці 55-65 з негативними вузлами і у жінок старше 65 років її можна уникнути46. Дані стосуються квадрантектомії, при якій ризик місцевого рецидиву нижчий там, де видалені більші поля нормальної тканин. Більшість хірургів Великобританії виконують набагато більше малоінвазивних операцій з вузьким відступом від пухлини. Ще одне дослідження повідомило, що променева терапія необхідна у всіх випадках, навіть при наявності сприятливих прогностичних ознак47. оновлене дослідження NSABP B-06 показало, що жодна клінічна або морфологічна ознака не дозволяє відмовитись від променевої терапії після малоінвазивної операції46.

1++

Операція зі збереженням молочної залози потребує повного видалення пухлини з чистими краями і прийнятним косметичним виглядом після видалення і променевої терапії.