Рак молочної залози (стр. 7 )

ГРН розробили наступні рекомендації з досліджень, засновані на розгляді доказів, для поліпшення настанови NICE і допомогу пацієнтами в майбутньому. Повний перелік рекомендацій для досліджень, детально викладені в повній настанові.

2.5.1. Моделі розрахунку ймовірності бути носіями

Подальші дослідження рекомендуються щодо розробки та перевірки моделей розрахунку ймовірності бути носієм, які включають додаткові дані, такі як молекулярна патологія пухлини і поширеність мутацій в різних етнічних групах. [Нове 2013]

Чому це важливо?

Ця настанова рекомендує генетичне дослідження людям з 10% ймовірністю бути носіями мутацій BRCA1/2. Моделі для оцінки ймовірності мутацій BRCA1/2 повинні бути поліпшені, тому що їх оцінки все ще мають великий запас довіри. Моделі чутливі до популяційної поширеності мутацій і потребують коригування для патологічних підтипів раку грудей і яєчників, які, зокрема, пов'язані з мутацією BRCA1. Поліпшення прогностичної сили цих моделей забезпечить більш економічну ефективність дослідження.

2.5.2. Швидке генетичне дослідження

Рекомендується дослідження для визначення користі та недоліків створення швидкого доступу до генетичного дослідження людей з вперше виявленим раком молочної залози. Це дослідження повинне вивчити оптимальні моделі надання послуг і організацію, клінічну та економічну ефективність, розуміння результатів і досвіду пацієнтів. [Нове 2013]

Чому це важливо?

Немає чіткої доказової бази з швидкого генетичного дослідження під час діагностики первинного раку молочної залози. Знання генетичного статусу може збільшити розуміння мастектомія для зниження ризику і ведення майбутньої хіміотерапії першої лінії. Щоб бути корисними для прийняття таких рішень, результати генетичних досліджень необхідні протягом 4 тижнів після постановки діагнозу. Це створює проблеми в забезпеченні достатньої інформації для прийняття рішень і досягнення результатів генетичних досліджень у сприятливому середовищі. Деякі члени ГРН висловили думку, що люди можуть впоратися відразу після встановлення діагнозу без додаткових турбот про генетичне дослідження. Проте, інші вважали, що раннє знання генетичного статусу допоможе в прийнятті рішень про операцію, таким чином уникаючи необхідності розглядати це питання в майбутньому. Наприклад, початкове лікування широким місцевим висіченням часто вимагає променевої терапії, що робить прийнятну косметичну операцію більш складною. Генетична консультація для полегшення такого рішення незабаром після діагнозу потребує реорганізації наявних послуг.

2.5.3. Користь МРТ спостереження для жінок старше 50 років

Дослідження рекомендується для встановлення ризику та користі МРТ спостереження в порівнянні з маммографією у жінок старше 50 років з особистою історією раку молочної залози. Дослідження повинні включати суб-аналіз щодо ущільнення грудей. [Новий 2013]

Чому це важливо?

Ця настанова рекомендує ралоксифен або тамоксифен у жінок з високим ризиком розвитку раку молочної залози та розгляд таких процедур як хіміопрофілактика у жінок з помірним ризиком. Одне рандомізоване дослідження у Північній Америці показало, що інгібітор ароматази (екземестан) був ефективним для первинної профілактики раку молочної залози. Проте, не було рандомізованого контрольованого порівняння з інгібіторів ароматази з тамоксифеном або ралоксифеном (селективні модулятори рецепторів естрогену або SERMs). Такі випробування можуть краще інформувати жінок про найкращі наявні підходи до хіміопрофілактики раку молочної залози.

2.5.4. Хіміопрофілактика для зниження захворюваності на рак молочної залози

Рандомізоване контрольоване дослідження рекомендується для порівняння клінічної та економічної ефективності інгібіторів ароматази та тамоксифену для зниження захворюваності на рак молочної залози у жінок з сімейною історією раку молочної залози або раку яєчників. [Нове 2013]

Чому це важливо?

Це керівництво рекомендує надати ралоксифен або тамоксифен для жінок з високим ризиком розвитку раку молочної залози і з урахуванням таких процедур як хіміопрофілактика при помірному ризику. Одне рандомізоване дослідження у Північній Америці показало інгібітор ароматази (екземестан), що був ефективним для первинної профілактики раку молочної залози. Тим не менш, не було рандомізованого контрольованого порівняння з інгібіторами ароматази тамоксифену або ралоксифену (селективні модулятори рецепторів естрогену або SERMs). Такі дослідження могли би краще інформувати жінок про найкращі наявні підходи для хіміопрофілактики раку молочної залози.

2.5.5. Вплив зниження ризику хірургічного втручання

Подальші дослідження рекомендуються, щоб порівняти психосоціальні та клінічні результати у жінок, які обирають, і у жінок, які не обирають втручання для зниження ризику. [Нове 2013]

Чому це важливо?

Багато жінок задоволені своїм рішення щодо втручання для зниження ризику. Проте, деякі жінки згодом шкодували про цей вибір. Більш глибоке розуміння факторів, які прогнозують задоволення чи незадоволення допоможе направити вибір жінок в майбутньому. Дослідження показують, що операції для зниження ризику істотно знижують ризик раку молочної залози, але немає достатніх доказів, щоб вибрати між, наприклад, мастектомією зі збереженням шкіри і повною мастектомією. Плюси і мінуси операції зі зниження ризику у жінок з діагнозом раку також потребують подальшого дослідження.

Рекомендації позначені як [2004], [2004 р., поправки 2013], [2006 р., поправки 2013], [2013] або [2013 нових].

• [2004] вказує, що докази не були оновлені та оглянуті з 2004 року з моменту публікації.

• [2004 р., поправки 2013] вказує, що докази не були оновлені та переглянуті з 2004 року з моменту публікації, але поправка була внесена до рекомендації.

• [2006 р., поправки 2013] вказує, що докази не були оновлені та переглянуті з 2006 року з моменту публікації, але поправка була внесена до рекомендації.

• [2013] вказує, що докази були переглянуті, але ніякі зміни не були внесені до рекомендації.

• [Новий 2013] вказує, що докази були переглянуті та рекомендації були оновлені або додані.

Коментар робочої групи: серед оригінальних документів, які розроблені у Великобританії та доповнюють оновлену настанову NICE CG41, є також інформаційні документи для пацієнтів щодо стандартів організації медичної допомоги при раку молочної залози, які розподілені відподно до рівня надання медичної допомоги: як для первинного рівня (завдання лікаря загальної практики), так і для вторинного (завдання мультидисциплінарної команди). Версія для пацієнтів до настанови NICE Clinical Guideline update CG 041: Familial breast cancer: the classification and care of women at risk of familial breast cancer in primary, secondary and tertiary care (partial update of CG 14), 2006. «Understanding NICE guidance» («Розуміння настанови NICE») доступна

http://www. nice. org. uk/nicemedia/live/10994/30251/30251.pdf .

SIGN Guideline 84: Breast Cancer in Women (2005, оновлення 2007 року).

Стандартна інформація не повинна суперечити повідомленням інших надавачів послуг, в тому числі, спільно узгодженої інформації через локальні заклади.

Вставка 1 Рекомендації щодо забезпечення інформацією Стандарт письмової інформації для усіх жінок • Інформація щодо ризику на рівні популяції та ризику на рівні сімейного анамнезу, в тому числі визначення сімейного анамнезу. • Повідомлення про те, що у разі зміни їхнього сімейного анамнезу, їх ризик також змінюється. • Поінформованість щодо молочної залози. • Рекомендації щодо способу життя, враховуючи ризик раку молочної залози, в тому числі й інформацію щодо нього: − ГЗТ та пероральні контрацептиви − спосіб життя, в тому числі дієта, алкоголь тощо − годування груддю, розмір сім’ї та вибір часу. • Контактна інформація тих, хто надає підтримку та інформацію, в тому числі локальні та національні групи підтримки. • Повідомлення про те, що для забезпечення допомоги у підтримці і розуміння питань, які обговорюються, перед зустрічами жінки мають бути поінформовані про те, що вони можуть взяти з собою на зустріч члена сім’ї або подругу. • Детальна інформація про випробування або дослідження, які можуть бути цікаві жінкам, і які б могли взяти у них участь. Для жінок, які отримують допомогу на первинному рівні медичної допомоги • Стандартна письмова інформація (як зазначено вище). • Рекомендувати повернутися до обговорення будь-яких ускладнень, якщо відбудуться зміни в сімейному анамнезі або з’являться симптоми молочної залози. Для жінок, які направляються на вторинний рівень медичної допомоги • Стандартна письмова інформація (як зазначено вище). • Інформація про проведення оцінки ризиків, яка матиме місце, і консультування щодо того, як відтворити зрозумілий сімейний анамнез у разі необхідності. • Інформація про потенційні результати, залежно від результатів оцінки ризиків (в тому числі направлення назад на первинний рівень, ведення на вторинному рівні або направлення до спеціалізованих генетичних послуг), і що відбувається на кожному рівні. Для жінок, які направляються з вторинного, третинного рівнів на первинний рівень медичної допомоги • Стандартна письмова інформація (як зазначено вище). • Детальна інформація про те, чому вторинна медична допомога або спеціалізовані генетичні послуги не потрібні. • Рекомендувати повернутися на первинний рівень для обговорення будь-яких ускладнень, якщо відбудуться зміни в сімейному анамнезі або з’являться симптоми патології молочної залози. Для жінок, які отримують допомогу на вторинному рівні медичної допомоги • Стандартна письмова інформація (як зазначено вище). • Детальна інформація про результати оцінювання ризиків, в тому числі, чому вони не були направлені до спеціалізованих генетичних послуг. • Детальна інформація про можливості спостереження, в тому числі ризики і переваги.

2.5.6. Поінформованість про молочну залозу та обстеження

Жінки з підвищеним ризиком раку молочної залози мають бути «поінформовані щодо молочної залози», відповідно до рекомендацій Департаменту охорони здоров'я для усіх жінок (див.