Етіотропна корекція анаеробного піхвового дисбіозу у підготовці до планового кесаревого розтину і профілактиці гнійно-септичних ускладнень (стр. 4 )

Особливої ​​уваги заслуговують облігатно-анаеробні мікроорганізми, які представлені Gardnarella vaginalis (lg 6,10 ± 0,15 КУО / мл), Eubacterium spp. (lg 5,50 ± 0,14 КУО / мл), Atopobium vaginae (lg 5,10 ± 0,17 КУО / мл), Peptostreptococcus spp. (lg 4,70 ± 0,15 КУО / мл), Mobilіncus spp. (lg 4,60 ± 0,16 КУО / мл) в досліджуваній групі до лікування, а в групі контролю - Gardnarella vaginalis (lg 6,00 ± 0,27 КУО / мл), Atopobium vaginae (lg 6,00 ± 0, 26 КУО / мл), Eubacterium spp. (lg 5,70 ± 0,26 КУО / мл), Peptostreptococcus spp. (lg 5,40 ± 0,27 КУО / мл), Mobilіncus spp. (lg 5,00 ± 0,26 КУО / мл).

Таблиця №3

Характеристика мікробного спектру враховуючи вид піхвового біоценозу

Bacteria	Виражений дисбіоз	Помірний дисбіоз
O. B.M.	5,8±0,15	8,5±0,12
Lactobacillus spp.	5,5±0,15	8,4±0,12
Enterobacteriaceae	3,3±0,10	4,3±0,32
Streptococcus spp.	3,1±0,09	3,4±0,12
Staphylococcus spp.	3,6±0,11	4,9±0,21
Gardnarella vaginalis	6,2±0,14	4,4±0,20
Eubacterium spp.	5,5±0,15	4,7±0,12
Snaethia spp.	4,5±0,17	3,0±0,52
Megasphera spp.	4,3±0,17	3,9±0,23
Lachnobacterium spp.	4,4±0,17	4,1±0,04
Mobilіncus spp.	4,6±0,16	4,8±0,03
Peptostreptococcus spp.	4,7±0,16	4,5±0,17
Atopobium vaginae	5,2±0,17	0
Mycoplasma hominis	2,8±0,09	0
Mycoplasma genitalium	2,7±0,07	0
Ureaplasma spp.	3,3±0,09	4,7±0,08
Candida spp.	3,9±0,13	2,9±0,12

На тлі проведеного лікування анаеробного дисбіозу у 77 (89,5 %) з 86 вагітних досліджуваної групи після терапії було діагностовано нормоценоз, в інших спостереженнях кількість умовно-патогенних строгих анаеробів значно знизилася.

Для кращої демонстрації на мал. № 1 представлено графічне зображення мікробного спектру піхвового вмісту у вагітних досліджуваної групи до і після лікування в порівнянні з групою контролю.

Мал. 1. Графічне зображення мікробного спектру піхвового вмісту у вагітних досліджуваної групи до і після лікування в порівнянні з групою контролю.

При бактеріологічному дослідженні піхвового вмісту у вагітних досліджуваної групи у 11 (12,8 %) отримано збільшення дріжджоподібних грибів роду Candida більше ніж 103, Е. faecalis – у 3 (3,5%) вагітних. У групі контролю ж зростання дріжджоподібних грибів роду Candida – у 5 (16,7%), Е. faecalis – у 2 (6,7%) відповідно.

При бактеріологічному дослідженні навколоплідних вод у вагітних досліджуваної групи росту патогенної мікрофлори не спостерігалося, а у вагітних контрольної групи виявлений S. epidermidis – в 1 (3,3 %) спостереженні.

При бактеріологічному дослідженні плацентарної тканини встановлен ріст Е. Coli 102 КУО / мл у 1 (1,7 %) породіллі досліджуваної групи і у 2 (6,7 %) - у контрольній групі. Таким чином, в группі контроля показник росту Е. Coli перевищує в 4 рази аналогічний показник досліджуваної групи. Також у групі контролю на відмінність від жінок досліджуваної групи був встановлен ріст E. cloacae < 102 КУО / мл – у 2 (6,7 %), S. Haemolyticus < 102 КУО / мл – у 2 (6,7 %), K. pneumouniae – у 1 ( 3,3 %), Ps. Aeruginosa < 102 КУО / мл – у 1 (3,3%), Ps. Cepacia102 КУО / мл – у 1 (3,3 %) породіллі.

Аналіз виявлених змін при морфологічному дослідженні послідів серед обстежених нами жінок свідчить, що у 84 (97,7%) породіль досліджуваної групи плацента була зрілою без ознак запалення, в той час як у породіль контрольної групи зріла плацента без ознак запалення відзначена лише у 20 (66,7 %) породіль. Патоморфологічні маркери інфікування різних частин посліду (децидуіт, хоріоамніоніт, віллюзіт) були виявлені у 2 породіль досліджуваної групи (2,3%) і у 10 породіль (33,3%) групи контролю.

Спостерегається, що запальний процес частіше виявлявся в децидуальній оболонці або в ворсинчастому хоріоні у породіль і як єдиний морфологічний маркер, так і з залученням в запальний процес інших відділів посліду з деструктивними змінами дистрофічного та циркуляторного характеру. Переважання серед запальних змін децидуіта і хоріоамніоніта у породіль з вираженим анаеробним дисбіозом, явно свідчать про висхідний шлях інфікування.

Слід зазначити, що при бактеріологічних посівах послідів зростання дали наступні збудники: Е. Coli – 102 КУО / мл у 1 (1,7 %) породіллі досліджуваної групи; а в контрольній групі – Е. Coli 102 КУО / мл у 2 (6,7 %), що перевищує показник досліджуваної групи у 4 рази. Також в групі контроля спостерігався ріст E. cloacae < 102 КУО / мл – у 2 (6,7 %), S. Haemolyticus < 102 КУО / мл – у 2 (6,7 %), K. pneumouniae одиничний зріст – у 1 (3,3 %), Ps. Aeruginosa < 102 КУО / мл – у 1 (3,3 %), Ps. Cepacia102 КУО / мл – у 1 (3,3 %) породіллі.

Встановлений чіткий прямий кореляційний зв'язок облігатно-анаеробного спектру УПМ у піхвовому вмісті з ексудативними реакціями плодових оболонок і плаценти (r = 0,65, р = 0,0008).

Порівняльний аналіз сонографічних даних у породіль групи контролю і досліджуваної групи на 4 - 5 добу після кесаревого розтину свідчить, що поздовжній, поперечний і передньо-задній розміри матки в групі контролю були достовірно вищими, ніж аналогічні показники у досліджуваній групі 132,63 ± 2, 39 мм, 111,21 ± 2,15 мм, 83,07 ± 2,18 мм і 121,39 ± 1,79 мм, 102,93 ± 2,11 мм, 78,48 ± 1,63 мм відповідно (р <0,01). Таким чином, виражений анаеробний дисбіоз сприяє порушенню процесу інволюції матки, а, отже, і скорочувальній здатності післяопераційній матки у породіль. При діагностованому ендометриті після кесаревого розтину характерними ознаками були: гіперехогенні включення на стінках матки (25%), наявність гіперехогенних включень в її порожнині і в області шва (75%), розширення порожнини матки (75%).

Цитологічний аспірат з оперованої матки характеризувався стадією загоєння поверхні матки у фізіологічному режимі у 82 породіль (95,3 %) досліджуваної групи.

Запальний тип мазка встановлений у 4 породілль досліджуваної групи (4,7 %) і у 16 породіль контрольної групи (53,3 %) (р <0,05).

Клініко-лабораторний контроль перебігу післяопераційного періоду забезпечив чіткі докази фізіологічного його перебігу. Тільки у одній породіллі із 86 (1,16 %) виявлена клінічна картина післяпологового ендометриту в порівнянні з 3 породіллями контрольної групи (10,0 %), що в 8 разів більше, ніж в досліджуваній групі.

Проведена корекція піхвового дисбіозу до абдомінального розродження значно поліпшила клінічні наслідки і результати: неускладнений перебіг післяпологового періоду, активна інволюція матки і нормалізація біотопу піхви, про що достовірно свідчать показники клініко-лабораторного обстеження породіль.

Результати проведеного дослідження чітко свідчать про необхідність доповнення клінічного протоколу МОЗ України № 000 від 27.12.2011 р. «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15.12.2003 року № 000 «Про погодження клінічніх протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» дослідженням мікробного спектру піхвового вмісту і його етіотропної корекції до абдомінального розродження.

Проведені дослідження дозволили зробити такі висновки.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства – зниження частоти виникнення гнійно-септичних ускладнень на підставі можливості ідентифікувати збудника, визначення кількісного і якісного складу мікробного спектру піхвового вмісту у вагітних з планованим кесаревим розтином, а також розробки й впровадження алгоритму лікувально-профілактичних заходів для жінок з вираженим анаеробним піхвовим дисбіозом.

1.  Порушення біотопу вагінального вмісту у вагітних мають величезне значення у розвитку гнійно-септичних ускладнень, які становять від 11,8 до 54,0%, в структурі можливих ускладнень після операції кесаревого розтину, тому розробка нових принципів активної профілактики та етіотропної корекції дисбіозу є актуальною та важливою науковою проблемою. ДНК-діагностика мікробного спектру піхвового вмісту у жінок при планованому кесаревому розтині виявила виражений анаеробний дисбіоз у 96,51 % вагітних, помірний – у 3,49 %. Основу мікробного спектру склали облігатно-анаеробні мікроорганізми: Gardnarella vaginalis – у 75,0 % жінок, Eubacterium spp. – у 70,7 %, Atopobium vaginae – у 47,4 %, Peptostreptococcus spp. – у 46,6 %, Mobiluncus spp. – у 41,4 %.

2.  Пряма мікроскопія вагінального мазка у вагітних досліджуваної групи виявила: «ключові клітини» – у 72,09 %, фагоцитоз – у 68,60 %, лейкоцити (до 5 у п / зору) – у 44, 18 %; а у вагітних групи контролю: «ключові клітини» – у 73,33 %, фагоцитоз – у 63,33 %, лейкоцити (до 5 у п / зору) – 43,33 %, що підтверджує наявність вагінального дисбіозу. Проведення етіотропної корекції піхвового дисбіозу призвело до різкого зниження вмісту «ключових клітин» у вагітних до 9,30 %, фагоцитозу – до 8,14 % і нормалізації лейкоцитів (до 5 - 10 у п / зр) – у 90,70 %, що відповідає нормоценозу.

3.  При бактеріологічному дослідженні піхвового вмісту виявлен зріст дріжджоподібних грибів роду Candida у 12,8 %, Е. faecalis – у 3,5 % вагітних досліджуваної групи, а в групі контролю – у 16,7 % і у 6,7 % відповідно, що майже в 2 раза більше; навколоплідних вод – стерильність; плацентарної тканини – Е. Coli 102 КУО / мл у 1,7 % породіллі досліджуваної групи і у 6,7 % – у контрольній групі, що в 6 разів більше, а також ріст E. cloacae < 102 КУО / мл – у 6,7 %, S. Haemolyticus < 102 КУО / мл – у 6,7 %, K. pneumouniae одиничне зростання – у 3,3 %, Ps. Aeruginosa < 102 КУО / мл – у 3,3 %, Ps. Cepacia102 КУО / мл – у 3,3 % породіллі.