Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 2 )

I стадия

Объективные признаки органического поражения органов-мишеней отсутствуют

II стадия

Есть объективные признаки органического поражения органов-мишеней без клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:

гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографии);

генерализованое или фокальное сужение артерий сетчатки;

микроальбуминурия, или протеинурия, или небольшое увеличение концентрации креатинина, в плазме крови (до 177 мкмоль/л)

IIІ стадия

· Есть объективные признаки органического поражения органов-мишеней при условии наличия клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:

сердца - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность ИИА стадии или выше;

мозгу - мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;

сетчатки - кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком диску зрительного нерва или без него;

нырок - концентрация креатинина в плазме крови > 177 мкмоль/л;

сосудов - аневризма аорты

Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основании:

анамнестических данных относительно повышения АД > 140/90 мм рт. ст. к беременности та/или определение АД > 140/90 мм рт. ст. в состоянии покоя дважды с интервалом не менее 4 час. или > 160/110 мм рт. ст. одноразово в сроке до 20 недель беременности.

Беременные с хронической гипертензией составляют группу риска относительно развития
прееклампсии, преждевременного отслаивания плаценты, задержки роста плода, а также других материнских и перинатальных осложнений.

Вопрос относительно возможности вынашивания беременности решается совместно
акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования и информации о предыдущем ходе основного заболевания.

Противопоказание к вынашиванию беременности (до 12 недель):

1) тяжелая артериальная гипертензия (гипертензия 3 степени за ВООЗ) - АД > 180/110 мм рт. в..;

2) вызваны артериальной гипертензией тяжелые поражения органов-мишеней:

сердца (перенесен инфаркт миокарда, сердечная недостаточность)

мозгу (перенесен инсульт, транзиторные ишемические нападения, гипертензивная энцефалопатия);

сетчатки глаза (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва);

нырок (почечная недостаточность);

сосудов (аневризма аорты);

злокачественный ход гипертензии (диастолическое АД > 130 мм рт. ст., изменения глазного дна по типу нейроретинопатии).

Показание к прерыванию беременности в позднем сроке:

злокачественный ход артериальной гипертензии;

аневризма аорты;

· острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после стабилизации состояния больной);

-раннее присоединение преэклампсии, которая не поддается интенсивной терапии.

Способом прерывания беременности в позднем сроке за перечисленными выше показаниями абдоминальный кесарей рассечение.

Профилактика развития преэклампсии .

Ацетилсалициловая кислота 60 - 100 мг/доб., начиная с 20 недель беременности. Препараты кальция 2 грамма/доб. (в пересчете на элементарный кальций), начиная с 16 недель беременности. Включение к рациону питания морских продуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот. Не следует ограничивать употребления кухонной соли и жидкости.

Показание к госпитализации:

присоединение преэклампсии;

неконтролированная тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;

появление или прогресс изменений на глазном дне;

· нарушение мозгового кровообращения;

· коронарная патология;

сердечная недостаточность;

· нарушение функции почек;

задержка роста плода;

· угроза преждевременных родов.

Лечение артериальной гипертензии.

Беременным с мягкой или умеренной первичной артериальной гипертензией,
которые к беременности получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза беременности отменяют. Препараты, которым присущий синдром склонения (3-адреноблокатори, клонидин), отменяют постепенно. В последующем за беременной тщательным образом наблюдают и информируют ее о необходимости ежедневного самоконтроля АО в домашних условиях. Не исключается возможность возвращения к постоянной антигипертензивной терапии препаратами, допустимыми к применению во время беременности. Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии во время беременности болей с хронической АГ есть диастоличний давление > 100 мм рт. ст. Цель антигипертензивной терапии во время беременности - стойкое поддержание диастолического АД 80 - 90 мм рт. ст. У беременных с гипертензией, которая характеризуется подавляющим повышением систолического АД целью лечения является стабилизация последнего на уровне 120 - 140 мм рт. ст. (не ниже 110!).

Немедикаментозные средства лечения беременные с хронической АГ включают

охранительный режим (исключение значительных психологических нагрузок, поддержка семьи, рациональный режим труда и отдыха, двухчасовый отдых, днем в положении, лежа, желательно на левом боку, после 30тижнив);

рациональное питание (суточный калораж до 20 недель 2500 - 2800, после 20 недель - 2900 - 3500 ккал, повышено содержание белка и полиненасичених жирных кислот, ограничение животных жиров, холестерина, продуктов, которые вызывают жажду);

- психотерапию (за показаниями);

лечебную физкультуру (за показаниями).

Не рекомендуется:

ограничение потребления кухонной соли и жидкости

уменьшение лишней массы тела до завершения беременности

· физические нагрузки.

Медикаментозное лечение

Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является а-
метилдофа через доказанную беспечность для плода, в т. о. и в И триместре. Нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае внутривенного или сублингвального приложение или при больших дозах. Внезапная или избыточная гипотензия может приводить к снижению маточно-плацентарно-плодовой перфузии, а следовательно к дистресу плода. Косвенные действия (отеки голеней, боль председателя, ощущения прилива крови, к председателю, гиперемия кожи, особенно лицо, тахикардия, головокружение) больше присущи короткодействующим формам препарата и наблюдаются, обычно, в начале лечения. Следует помнить, что одновременное применение нифедипина и сульфату магния может привести к неконтролированной гипотензии, опасному подавлению нервно-мышечной функции.

Бета-адреноблокаторы негативно влияют на состояние плода и новорожденное редко. Проявлениями этого влияния является задержка утробного роста, брадикардия, гипотензия, гипогликемия, притеснение дыхания. Гидралазин (дигидралазин) раньше очень широко применяли во время беременности, особенно в случае тяжелой преэклампсии. В последнее время появляются все больше сообщений о неблагоприятном влиянии на новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточная эффективность при хронической гипертензии, особенно в случае монотерапии. Не имеет тератогенного действия. Побочные эффекты - тахикардия, боль председателя, отек слизевой оболочки носа. Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости - процессу, присущему нормальной беременности. Таким образом они приводят к уменьшению ОЦК ниже оптимального. Особенно опасным это становится в случае наслоения прееклампсии, одним из основных патогенетических механизмов которой есть гиповолемия. Следовательно, как средства базисной антигипертензивной терапии диуретики во время беременности не применяют. Лишь у больных с АГ и сердечной недостаточностью или почечной патологией возможно назначение диуретиков (преимущественно тиазидних). Фуросемид в ранние сроки беременности может действовать эмбриотоксически.

Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает АД благодаряобщеседативный действию. Применяют при наслоении тяжелой прет эклампсии, развитию эклампсии для предупреждения/лечения судорожных нападений

Родоразрешение.

Если не развилась преэклампсия и гипертензия является контролируемой, беременность продолжают к физиологичному сроку родов. В случае присоединения преэклампсии избирают тактику в соответствии с ее тяжестью. В подавляющем большинстве случаев родоразрешения проводят через естественные родильные пути. Во время родов обеспечивают суровый контроль АД и сердечной деятельности роженицы, мониторинг состояния плода. Медикаментозную анитигипертензивную терапию начинают, если АД > 160/110 мм рт. ст., причем желательно не снижать АД менее 130/90 мм рт. ст.

Целесообразным является обезболивание родовой деятельности в И и II периодах родов (эффективная профилактика прогресса гипертензии). Метод выбора обезболивания эпидуральная анестезия. В случае невозможности проведения эпидуральной анестезии применяют ненаркотические аналгетики, седативные средства, фентанил.

Кесарево рассечение в плановом порядке выполняют при условии наличия: - неконтролеваной тяжелой гипертензии;

поражение органов-мишеней;

· задержки утробного роста плода тяжелой степени.

При условии необходимости родоразрешения больной в сроке до 34 недель беременности проводят подготовку сурфактантной системы легких плода глюкокортикостероидами.

Применения эргометрина и его производных у больных на АГ противопоказано.

В послеродовом периоде обеспечивают тщательный присмотр терапевта, ежедневный контроль АО, обзор глазного дна, определения протеинурии, Исследования крови, на креатинин. Продолжают предыдущее антигипертензивное лечение. Лактацию не исключают.

Отеки беременных

В поздние сроки беременности иногда возникают незначительные и неустановившиеся гипостатические отеки в виде пастозности в участке ступни и голеней. Если эта пастозность полностью исчезает после отдыха, то она не является водянкой беременных. Для водянки беременных характерное появление стойких отеков на нижних конечностях, внешних половых органах, а в тяжелых случаях - в участке туловища и лица. В большинстве случаев водянка возникает во второй половине беременности и отеки развиваются постепенно.

Различают 4 степени распространения отеков:

И - отеки нижних конечностей;

II - отеки нижних конечностей и стенки живота;

III - отеки нижних конечностей, стенки живота и лица;

IV - общий отек.