Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 5 )

Показанием к плановому кесаревому сечению в случае тяжелой преэклампсии является прогресс преэклампсии или ухудшение состояния плода у беременной с незрелыми родильными путями. При ухудшении состояния беременной или плода во втором периоде родов налагают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию плода на фоне адекватного обезболивания. В третьем периоде родов - утеротоническая терапия с целью профилактики кровотечения (окситоцин внутривенно капельно). Метилергометрин не применяют!

После родов лечения преэклампсии продолжают в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия. Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не раньше, чем через 48 часов после родов. Если женщина получала два или больше антигипертензивных препаратов - один препарат отменяют. Магнезиальная терапия длится не менее 24 часов после родов или после последнего нападения судорог.

Проводят тщательный контроль инволюции матки. Выписывания из родильного стационара осуществляют после нормализации состояния больной. В случае отсутствия стабилизации состояния женщину переводят к терапевтическому отделению. Во время выписывания врач акушер-гинеколог проводит с родильницей беседу по вопросам последующего наблюдения, рационального питания, режима, контрацепции и планирования следующей беременности.

Эклампсия

Эклампсия - самая тяжелая форма гестоза беременных, которая возникает на фоне преэклампсии и нефропатии. Самым характерным ее симптомом являются судороги мышц тела, которые сопровождаются развитием состояния обморока (запятая). Эклампсия может развиться во время беременности (28%), родов (50%) и после родов (22%). Чаще бывает в немолодых первобеременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печенки, почек, нейроендокринними и другими нарушениями. Клинически судорогам предшествуют усиления головной боли, ухудшения зрения, бессонницы, беспокойство, повышение артериального давления и содержания белка, в моче. Нападения судорог длятся 1-2 хв. Различают такие периоды эклампсии:

Предсудорожный - мелкое подрагивание мышц лица, замыкания, ввек, опускание углов рта. Длится 20-30 с.

Тонических судорог мышц всего тела - туловище напрягается, дыхание останавливается, лицо и слизевые оболочки синеют, наступает состояние обморока. Длительность этого периода составляет 20-30 с. Он очень опасен для матери и плода.

Клонические судороги проявляются бурным хаотическим сокращением мышц лица, туловища и конечностей. Длится 20-30 с. Потом судороги ослабевают, возникает хриплое дыхание, из рта выделяется пена, которая, в результате прикуски языка, окрашенная кровью.

Разрешение припадка - судороги прекращаются, больная еще некоторое время находится в коматозном состоянии. Сознание возвращается постепенно; о том, что с ней случилось, больная ничего не помнит. Длительность запятой разная, иногда несколько часов.

Нападения эклампсии нередко сопровождаются повышением температуры тела, артериального давления, иногда у больной, что находится в состоянии запятой, появляются новые нападения. Эклампсия может проходить без судорог, при этом больная сразу впадает в коматозное состояние. Прогноз при такой форме токсикоза неблагоприятен. Перебежал эклампсии, которая началась во время беременности, более тяжелый сравнительно с эклампсией, которая возникла во время родов. При эклампсии значительно повышается возбудимость центральной нервной системы, потому всякие внешние раздражители (яркий свет, шум, голосна разговор, боль) приводят к новому ее нападению. Во время нападения или после него женщина может умереть.

Главная цель неотложной помощи - прекращение судорог и возобновление проходности дыхательных путей.

Первая помощь при развитии нападения эклампсии. Лечения в случае нападения судорог начинают на месте. Разворачивают палату интенсивной терапии или госпитализируют беременную к отделению анестезиологии и интенсивной терапии. Больную заключают на ровную поверхность в положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть, параллельно будут эвакуировать содержание ротовой полости. При возможности, если сохранено спонтанное дыхание, вводят повитровид и проводят ингаляцию кислорода. При условии развития длительного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носолицевою маской с подачей 100% кислорода в режиме позитивного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят мускульные релаксанты (суксаметония бромид 2 мг/кг) и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ШВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции.

Параллельно с проведенными мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введения противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 грамма в течение 5 минут внутривенно, потом поддерживающая терапия 1-2 грамма/год) под тщательным контролем АО и ЧСС. Если нападения длятся, внутривенно вводят еще 2 грамма сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут. Вместо дополнительной болюсу сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно (10 мг) или тиопентал натрию (450-500 мг) на протяжении 3 минут. Если нападение судорог длится свыше 30 минут, это состояние рассматривают как екламптичний статус. Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию. Катетеризуют мочевой пузырь. Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или закисью азота с кислородом. Не применяют кетамин!

После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, белкового обмена. Обследования осуществляют после прекращения нападения судорог. Мониторинг АО, определения погодинного диуреза, оценку клинических симптомов, проводят с обязательной регистрацией в истории родов ежечасно.

Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие проведения других мероприятий. Женщину, которая перенесла эклампсию, присматривают в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии, или организуют индивидуальный пост.

Родоразрешения осуществляют срочно. Если акушерская ситуация не позволяет провести немедленное родоразрешение через естественные родильные пути (екламптичний нападение произошло в II периоде родов), выполняют операцию кесарева сечения. Родоразрешения проводят сразу после ликвидации нападения судорог на фоне постоянного введения сульфата магния и антигипертензивной терапии. При условии продолжения нападения судорог срочное родоразрешение проводят после перевода больной на ШВЛ. По окончании оперативного вмешательства ШВЛ продолжают к стабилизации состояния пациентки.

После родов лечения продолжают в соответствии с состоянием больной. Магнезиальная терапия должна длиться еще не менее 48 часов.

Проводят наблюдение за женщиной, которая перенесла преэклампсию/эклампсию после выписки из родильного стационара В условиях женской консультации при участии терапевта проводят диспансерный надзор за женщиной, которая перенесла средней степени или тяжелую прееклампсию или эклампсию:

патронаж на дому;

консультация профильных специалистов (при необходимости);

комплексное обследование проводят через 6 недель после родов.

Контрольные вопросы

1. Современные взгляды на этиологию и патогенез раннего гестоза беременных.

Назовите и обоснуйте группы беременные за риском развития гестоза.

Классификация гестоза беременного (с перечнем форм и степеней тяжести заболевания).

Опишите патогенез и клинику блюют беременных. Обоснуйте тактику обследования беременные.

Назовите главные принципы лечения блюют беременных и препараты, которые используются при этой патологии. Выпишите рецепты препаратов.

Обоснуйте тактику ведения беременные при блюет разной степени тяжести.

Назовите показание для досрочного прерывания беременности при раннем гестозе.

Клиника, обследование и лечение, хореи беременные.

Клиника, обследование и лечение, тетании беременные.

Клиника, обследование и лечение острой желтой дистрофии, печенки беременные.

Клиника, обследование и лечение дерматозов беременных.

Назовите мероприятия по профилактике раннего гестоза беременных.

Дать определение позднего гестоза беременных.

Патогенез позднего гестоза.

Классификация позднего гестоза (1998).

Дайте определение прееклампсии.

Чистый и совмещенный гестоз. Особенности совмещенного гестоза.

Факторы риска розвинення ПГВ.

Формирование групп риска относительно возникновения позднего гестоза.

Ведения беременные из группы риска относительно розвинення пизн ого гестозу в женской консультации.

Оценка степени тяжести позднего гестоза.

Объем обследований при гипертензивных состояниях и отеках у беременных.

Лечение отеков беременных.

Лечение гипертензии беременные.

Объем обследования при прееклампсии.

Лечение прееклампсии легкой и средней степени.

Общие требования к ведению больных с тяжелыми формами позднего гестоза.

Первая помощь при розвиненни судорог и запятой.

Срок лечения прееклампсии.

Методы родоразрешения при ПГВ.

Медицинская реабилитация женщин, которые перенесли поздний гестоз беременных.

Ситуационные задачи

№1. Беременная 27 лет поступила к отделению в срок 9-10 недель беременности с жалобами на рвоту на протяжении суток (до 10-12 раз). При объективном обследовании: кожа суха, пульс 110-120 уд/хв, АД 90/60 мл рт. ст., из рта пахнет ацетоном, женщина истощена, беспокойна, язык сух с наслоением белесоватости, тахипноэ (до 30 дыхательных движений за минуту), уменьшение выделения моче. Поставьте диагноз, составьте план обследования и лечения.

№2. Беременная 20 лет, срок беременности 8 недель. Тревожат тошнота и рвота 6-7 раз в сутки. Вес уменьшился на 5 кг. В стационаре почувствовала некоторое, улучшение состояния. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

№3. Беременная 25 лет доставлена каретой скорой помощи на ношах. Беременность третья, срок 8 недель. Две первых беременности прерваны в связи с ранним гестозом тяжелой степени. Беременность желается. Женщина истощена, кожа суха, из рта пахнет ацетоном. Рвота 20 раз в сутки, еду не принимает. Не обследованная, лечения не принимала. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

№3. Первобеременная посетила женскую консультацию в строци 15-16 недель беременности. Жалоб нет. Из анамнеза выяснено, что два года тому назад болела пиелонефритом. АД 120/80 мм рт. ст. В анализе моче патологии не обнаружено. Видимых отеков нет. Какие скрининговые тесты необходимо применить в течение беременности для выявления доклинических проявлений позднего гестоза.

№4. Незамужняя женщина обратилась к врачу женской консультации в сроке 20-21 неделю беременности. АД 115/75 мм рт. ст. Отеков нет, анализ мочи в норме. Составьте план ведения данной беременности с учетом риска развития ПГВ.

№5. Первобеременная посетила женскую консультацию в сроке 38 недель (пришла на дежурный обзор). Жалоб нет. За последние две недели приобрела 2 кг массы. Наблюдаются отеки нижних конечностей. АД 115/70 мм рт. ст. У мочи патологии нет. Поставьте диагноз. Определите тактику врача женской консультации.

№6. Во время дежурного обзора в женской консультации первобеременной в сроке 32 недели установлено: АД 140/100 мм рт. ст. Отеки нижних конечностей, одутловатость лица. Патологии в моче нет. Поставьте диагноз. Определите тактику врача женской консультации.

№7. Первобеременная госпитализирована с жалобами на головные боли. Женскую консультацию не посещала. Установлен срок беременности 35-36 недель. АД 180/110 мм рт. ст. справа, 140/90 мм рт. ст. слева, отеки нижних и верхних конечностей. В моче белок (0,16 граммов/л), гиалиновыв и зернистые цилиндры. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

№8. Роженица 22 года, роды первые срочные. Схватки начались 12 часов тому назад. При госпитализации схватки каждые 5 минут по 40 секунд, жалобы на головную боль и ухудшение зрения (сетка перед глазами). АД 140/100 мм рт. ст. Через 4 часа после поступления начались потуги, отошли воды. Внезапно у роженицы возникли судороги с кратковременным обмороком. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полно, головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере выхода, малое темечко впереди. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

№9. Первобеременная доставлена каретой скорой помощи. Беременность 36
недель. Жалобы на сильную боль в области желудка. Два разы было рвет. Боль появилась после того, как больная съела винегрет. Небольшая отечность ног. AT 140/100 мм рт. ст. Моча при кипячении скипелась. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

№10. Первобеременная, беременность 34 недели, госпитализированна с жалобами на головную боль и ухудшение зрения. AД 170/120 мм рт. ст. достаточно Большие отеки конечностей, передней брюшной стенки, лица. В мочи - белок (0,12 граммов/л), цилиндры гиалиновые и зернистые. В течение недели интенсивного лечения состояние беременной ухудшилось. На фоне всех отмеченных явлений больная начала терять зрение. Вывод окулиста - начальное отслаивание сетчатки. Родовой деятельности нет. Диагноз. Какие допущены ошибки на этапах женской консультации и стационара? Что нужно делать?