Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 3 )

Во второй половине беременности нарастания массы тела не должно превышать 200-350 граммов за 1 неделю. При водянке оно достигает 500-700 граммов. Нужно взвешивать беременную (не реже, чем 1 раз в неделю) и измерять диурез.

Изменений в деятельности сердца, печенки, почек и других органов, не наблюдается. Артериальное давление не повышается. Общее состояние больной не ухудшается, лишь при значительных отеках появляются жалобы на ощущение тяжести, утомляемость, жажду. Приблизительно в 20% беременных при несоблюдении режима водянка может перейти в нефропатию.

Лечение заключается в ограничении потребления жидкости (до 700-800 мл на сутки. Еда должна содержать большое количество витаминов, полноценные белки (сыр, кефир, отварное мясо, рыба, но др.), углеводы (300-500 граммов на сутки); употребления жиров ограничивают до 50 грамма на сутки. В случае появления значительных или небольших, но постоянных отеков беременную направляют в стационар. При значительных отеках болей показаны коечный режим, суровое ограничение жидкости (до 300-500 мл), разгрузочные дни один раз в неделю. Назначают витамины, внутривенно глюкозу (20-40 мл 40% раствора), внутрь аммонию хлорид (5% раствор, по 1 столовой ложке 3-4 разы в день). Применяют также гипотиазид по 0,025 граммов 1-2 разы в день в течение 3-4 дней, после 2-3-дневного перерыва его назначают повторно в такой же дозе. В дни принятия гипотиазида необходимо употреблять калия хлорид по 1 грамм 3 раза в день. После гипотиазида применяют аммонию хлорид или диакарб (Фонурит) по 0,25 граммов 1-2 разы в день. Больным показаны препараты валерианы, настойка крапивы собачьей и другие средства успокоительного действия.

Преэклампсия беременных

Характерная триада симптомов: отеки, повышения артериального давления, наличие белка, в моче (протеинурия). Однако нередко наблюдаются не три, а две отмечены признаки. Постоянным проявлением преэклампсии беременных является повышение артериального давления, которое возникает в результате нарушения нервной регуляции сосудистой системы. У больных на преэклампсию, в которых к беременности отмечалась артериальная гипотензия, повышение артериального давления иногда проявляется тем, что он достигает нормального уровня. В таких случаях симптомом преэклампсии является повышение артериального давления на 20-30 мм рт. ст., сравнительно с выходным, неравномерно на каждой конечности.

Протеинурия также принадлежит к самым характерным признакам преэклампсии. Сначала в моче появляются следы белка, с нарастанием гестоза протеинурия увеличивается. При длительном спазме сосудов нырок происходит изменение их трофики и, кроме протеина, в моче появляются гиалиновые, зернистые и даже воскоподобные цилиндры.

Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии

Примечание. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего диагноза.

Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии

Признаки	Легкая преэклампсия	Преэклампсия средней тяжести	Тяжёлая преэклампсия
Мочевая кислота, ммоль/л	<0,35	0,35-0,45	>0,45
Мочевина, ммоль/л	<4,5	4,5-8,0	>8
Креатинин, мкмоль/л	<75	75-120	>120 или олигурия
Тромбоциты, 109/л	>150	80-150	<80

Преэклампсия чаще возникает у первобеременных в последние месяцы беременности. Если преэклампсия началась рано и перебежал ее длительный, то возможен переход в тяжелую преэклампсию и эклампсию. Наблюдается отставание развития плода (гипотрофия). Роды нормальны или осложнены (асфиксия плода, аномалии родовой деятельности, кровотечения).

Лечения проводят в отделении патологии беременные. Терапию отеков беременных, преэклампсии И и II степеней проводят в общих палатах акушерского отделения, а лечение преэклампсии III степени и эклампсии - только в специально оборудованных палатах интенсивной терапии или в реанимационном блоке.

Обязательным при лечении всех форм токсикоза беременных является создание лечебно охранительного режима: полноценный отдых, сон и лекарственные средства, которые назначают в зависимости от степени тяжести заболевание (микстуры Павлова, Шарко, настойки крапивы собачьей, валерианы, триоксазин, реланиум, дроперидол). Основные принципы диетотерапии таковы же, как при субклинических формах гестоза, однако разгрузочные дни являются обязательными (2 разы в неделю с ограничением жидкости до 800-1000 мл в сутки).

Легкая преэклампсия. Предоставление помощи зависит от состояния беременной, параметров АД и протеинурии. В случае соответствия состояния беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37 недель возможен присмотр в условиях стационара дневного пребывания. Определяют срок беременности. Проводят учебу пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей развития преэклампсии: измерение АД, контроль баланса жидкости и отеков, регистрация движений плода. Делают общий анализ мочи, определяют суточную протеинурию, креатинин и мочевину плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмму, АЛАТ и АСАТ, определение состояния плода (нестрессовый тест за возможности). Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребления жидкости и кухонной соли. Показание для госпитализации:

срок беременности больше 37 недель;

появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести;

· нарушение состояния плода.

В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой преэклампсии тактика ведения беременности выжидательная. Роды ведут через естественные родильные пути.

Преэклампсия средней тяжести. Такие беременные подлежат госпитализации к роддому. При сроке гестации 37 недель и больше показана плановая госпитализация беременной к стационару II уровня для родоразрешения. При сроке беременности менее 37 недель, прогрессе преэклампсии или нарушении состояния плода беременную госпитализируют к стационару III уровня.

В стационаре проводят первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АЛАТ и АСАТ, группа крови и резус (в случае отсутствия точных сведений), общий анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина, мочевая кислота плазмы, электролиты (натрий и калий), оценка состояния плода.

Обязательным является охранительный режим - полукоечный, ограничение физической и психической нагрузки.

Беременная должна придерживаться рационального питания: еда с повышенным содержанием белков, без ограничения соли и воды, употребления продуктов, которые не вызывают жажду. Комплекс витаминов и микроэлементов для беременной, при необходимости назначают препараты железа.

Если диастоличний Ат>100 мм рт. ст. беременной назначают гипотензивные препараты (метилдофа по 0,25-0,5 граммов 3-4 разы в сутки, максимальная доза - Из грамма на сутки; при необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 разы в сутки, максимальная суточная доза - 100 мг).

За беременной с гестозом проводят динамическое наблюдение:

контроль АД - каждые 6 часов первых суток, в дальнейшем - дважды на сутки;

· аускультация сердцебиения плода каждые 8 часов;

· анализ мочи - ежесуточно;

суточная протеинурия - ежесуточно;

гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов, АЛАТ и АСАТ, креатинин, мочевина, - каждые три дня;

· мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час, частоту сердечных сокращений, - ежедневно;

оценка биофизического профиля плода (по показаниям);

· кардиотокография (по показаниям).

При прогрессе прееклампсии или ухудшении состояния плода начинают подготовку к родоразрешению. В случае незрелой шейки матки местно вводят простагландины Е2. Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родильных путей или состоянием плода. При условии неэффективности проведенной подготовки родильных путей простагландинами проводят операцию кесарева сечения. Если шейка матки достаточно зрела, проводят родостимуляцию и роды ведут через естественные родильные пути.

При условии стабильного состояния беременной и при показателях AT, которые не выходят за пределы критериев преэклампсии среднюю степень тяжести, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии. В случае ухудшения общего состояния беременной, при появлении признаков тяжелой преэклампсии, нестабильных или постоянно высоких показателях AT на уровне максимальных, характерных для преэклампсии средней степени тяжести, показано проведение магнезиальной терапии для профилактики судорог.

Переход к ведению беременной за алгоритмом тяжелой прееклампсии осуществляют в случаях нарастания хотя бы одного из следующих признаков:

диастолическое АД>110 мм ртст.;

· боль председателя;

· нарушение зрения;

· боль в эпигастральном участке или правом подреберье;

· признаки печеночной недостаточности;

· олигурия (<25 мл/год);

· тромбоцитопения (<100т09/л);

· признаки ДВС-синдрома;

· повышение активности АЛАТ и АСАТ.

Тяжелая преэклампсия. Больную госпитализируют к отделению анестезиологии и интенсивной терапии (BAIT) стационара ИП уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и выбору метода родоразрешения в течение 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала.