Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 4 )

Необходимы немедленные консультации терапевта, невропатолога, окулиста.

Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной терапии, при необходимости контроля ЦВД-центральную вену, для контроля погодинного диуреза - мочевой пузырь. За показаниями проводят трансназальную катетеризацию желудка.

Лечение. Важным моментом в лечении преэклампсии тяжелой степени является соблюдение сурового коечного режима, исключения физического и психического напряжения. В случае необходимости проводят подготовку родильных путей с помощью простагландинов. Проводят активную тактику с родоразрешением в ближайшие 24 часа с момента установления диагноза. Выжидательную тактику во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуют.

Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение АО имеет целью предупреждение гипертензивной энцефалопатии и мозгового кровоизлияния. Следует стремиться довести АД до безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. ст., не ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентного кровотока. Быстрое и резкое уменьшение уровня АО может вызывать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастоличного давления >110 мм рт. ст. вместе с магнезиальной терапией. Предварительно следует возобновить ОЦК.

Лабеталол применяют сначала внутривенно 10 мг, через 10 минут, при отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД остаётся выше 110 мм рт. ст.) - дополнительно еще 20 мг препарату. АО контролируют каждые 10 минут, и если диастолическое давление остается выше 110 мм рт. ст, вводят 40 мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг).

При отсутствии лабеталола возможно применение нифедипина 5-10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарату под язык.

На фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии.

· Для снижения АД при тяжелой прееклампсии применяют также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарату растворяют в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится к безопасному уровню (90-100 мм рт. ст). При необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечный каждые 2 часа.

Метилдофу для лечения тяжелой прееклампсии применяют реже, поскольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 часа). Как правило, применяют дозы 1,0-3,0 граммов на сутки как монотерапию или в комбинации из нифедипином 0.5 мг/кг/сут.

Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампеией можно применять клонидин: 0,5-1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечный или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день. При условии возможности исследования типа гемодинамики, антигипертензивную терапию проводят с его учетом

В случае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию лабеталола из нифедипина, при гипокинетическом - клонидин + нифедипин на фоне возобновления ОЦК, при эукинетическом - метилдофа + нифедипин.

Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием используют сульфат магния, который является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных женщин возникают в результате недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.

Проводят магнезиальную терапию - введение 4 грамма сухого вещества сульфата магния с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью, которая определяется состоянием больной. Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если диастолическое АД>130 мм рт. ст. Цель магнезиальной терапии - поддержка концентрации ионов магния у крови беременной на уровне, нужному для профилактики судорог.

Стартовую дозу (дозу насыщения) - 4 грамма сухого вещества (16 мл 25%-го раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15 минут (в случае эклампсии - в течение 5 минут). Ввиду того, что концентрированный раствор сульфата магния может вызывать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9% растворе хлорида натрия или растворе Рингера. Для этого в стерильный флакон из 34 мл раствора вводят 4 грамма магния сульфата (16 мл 25%-го раствора).

Поддерживающую терапию стандартно начинают с дозы 1 грамм сухого вещества сульфата магния на час. При такой скорости введения концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4-8 ммоль/л (терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью 2 г/ч - через 8 часов, а при скорости 3 г/ч - через 2 часа.

Приведены скорости введения сульфата магния возможные только при условии нормального диуреза (не менее 50 мл/ч). В случае даже незначительной олигурии скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.

Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят таким образом: 7,5 граммов сульфата магния (30 мл 25%-го раствора) вводят в флакон, который содержит 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера. Получен 3,33% раствор сульфата магния необходимо вводить через вспомогательную линию капельниц (параллельно инфузионной терапии). Скорость введения раствора подбирают согласно состоянию беременной - от 1 г/ч (10-капель) до 2 грамма/год (22 кап/мин) или 3 г/ч (33 кап/мин).

Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии у пациентки. Общее количество жидкости, которая вводится, составляет от 75 до 125 мл через час и не должна превышать 2500-3000 мл за сутки (35 мл/кг) (с учетом жидкости, которая вводится с сульфатом магния, и выпитой жидкости).

Для выполнения процедуры используют два флакона - один из 250 мл 3,33% раствора сульфата магния, другой - с инфузионной средой. Капельницы, которые выходят из этих флаконов, соединяют между собой конектором или иглой. При этом основной является линия с инфузионной средой, а линия с сульфатом магния должна впадать к ней, а не наоборот. Решения относительно изменения скорости введения сульфата магния (увеличение или уменьшение дозы) или прекращения магнезиальной терапии принимают на основании оценки показателей сывороточного магния или в случае появления клинических признаков токсичности сульфата магния (снижение частоты дыхания до 14 и меньше минуты, притеснения коленных рефлексов, развития AV-блокади). Достаточность дозы сульфата магния определяется уровнем его в сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет возможности проводить контроль уровня сывороточного магния, погодинно тщательным образом оценивают наличие/отсутствие клинических симптомов токсичности сульфата магния, который документируется в истории болезни.

Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне терапевтических концентраций магния в плазме крови при условии комбинации с другими препаратами, особенно из блокаторами кальциевых каналов. С появлением признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконата кальция (10 мл 10%-го раствора) в/в, который всегда должен находиться около кровати больной.

Магнезиальную терапию проводят в течение 24-48 часов после родов, вместе с симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение сульфата магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает сократительную активность матки.

Критерии окончания магнезиальной терапии:

прекращение судорог;

отсутствие симптомов повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность);

стойкое снижение диастолического артериального давления (90-100 мм рт. ст.)

нормализация диуреза (>50 мл/год). Противопоказание к магнезиальной терапии:

гипокальциемия;

притеснение дыхательного центра;

артериальная гипотензия;

· кахексия.

При отсутствии сульфата магния возможно использование диазепама, хотя существует высокий риск неонатального притеснения дыхания (диазепам свободно проходит сквозь плацентный барьер). Сначала вводят 10 мг (2 мл) внутривенно в течение 2 минут в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Если судороги возобновились или не прекратились - повторяют начальную дозу.

При превышении дозы 30 мг за 1 час может возникнуть притеснение или остановка дыхания у больной! Поддерживающая доза: 40 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия или растворе Рингера и вводят внутривенно со скоростью 22 мл/год (6-7 капель за минуту). Возможно внутримышечное введение препарата по 10 мг через каждых 3-4 часа. Также возможно введение раствора диазепама в прямую кишку через катетер. Необходимо проводить инфузионную терапию, придерживаясь сурового контроля объемов введенной и выпитой жидкости и диуреза. Диурез должен быть не менее 60 мл/год. Общий объем жидкости, которая вводится, должен отвечать суточной физиологичной потребности женщины (в среднем 30-35 мл/кг) с добавлением объему нефизиологичных потерь (кровопотеря и тому подобное). Скорость введения жидкости не должна превышать 85 мл/год или погодинний диурез + 30 мл/год.

Препаратами выбора инфузионной терапии до момента родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера). В случае необходимости возобновления ОЦК оптимальными препаратами являются растворы гидроксиетилкрохмала 6% или 10%. Гидроксиетилкрохмал или декстран следует вводить вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1.

К инфузийно-трансфузийной программе целесообразно включать донорскую свежезамороженную плазму для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка плазмы <55 граммов/л), нормализации соотношения, антикоагулянты/прокоагулянт, которые являются профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде.

Тактика родоразрешения. При условии подготовленных родильных путей проводят амниотомию со следующей стимуляцией родовой деятельности окситоцином. Родоразрешения проводят с учетом акушерской ситуации. Преимущество отдают родам через естественные родильные пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закисью азота). При условии неподготовленной шейки матки и отсутствия эффекта от подготовки простагландинами, или в случае прогресса гипертензии, угрозы судорожного нападения, ухудшения состояния плода родоразрешения, проводят путем операции кесарево сечения.