Повреждения образований задней черепной ямки (стр. 2 )

Среднемозговой синдром развивается при ущем­лении ствола мозга на уровне отверстия мозжечко­вого намета. Выявляется четверохолмная — (парез взора вверх, расстройство конвергенции, наруше­ние зрачковых реакций, вертикальный и ротатор­ный спонтанный нистагм), тегментарная — (пора­жение III и IV черепных нервов, контрлатеральные нарушения координации движений, децеребраци-онная ригидность, гипертермия), ножковая — (контр-

латеральные теми- и монопарезы), симптоматика. Необходимо отметить, что при травме затылочной области возможно развитие дислокационного синд­рома и окклюзионной гидроцефалии вследствие ушиба лобных долей возникших по механизму про-тивоудара.

Клинические признаки поражения больших по­лушарий головного мозга в виде гемипареза, мо­торной, сенсорной или амнестической афазии, центрального пареза VII и XII черепных нервов, гемианопсии, нарушений психики отмечаются у 17—25% пострадавших с повреждениями образо­ваний ЗЧЯ и сочетанными супратенториальными повреждениями.

Офтальмоскопическое исследование выявляет признаки внутричерепной гипертензии: отек дис­ка зрительного нерва, ретинальные кровоизлияния, извитость и полнокровие вен сетчатки, возникаю­щие при развитии окклюзионного синдрома.

Повреждения структур ЗЧЯ могут протекать ос­тро (до 3-х суток) и подостро (от 3-х суток до 3-х недель), редко встречается хроническая форма те­чения. Острый темп течения выявляется в 50—84%, подострый — в 13—27%, хронический — в 4—8% случаев. По варианту клинического течения повреж­дения ЗЧЯ разделяют на классический — с развер­нутым светлым промежутком (17,6—30%), со стер­тым светлым промежутком (30—40%) и без светлого промежутка [6, 11, 16, 17, 201. Диагностика по­вреждений ЗЧЯ по нозологическим формам край­не затруднена из-за схожести симптоматики.

Для эпидуральных гематом, более чем для других повреждений структур ЗЧЯ, характерен классиче­ский вариант с развернутым светлым промежутком. Светлый промежуток обычно непродолжительный, исчисляемый десятками минут. При восстановлении сознания больные жалуются на сильную головную боль, локализующуюся в затылочной области. На фоне выраженной общемозговой и менингеальной симптоматики выявляется мозжечковая симптома­тика, свидетельствующая о патологическом процессе в ЗЧЯ. Затем возникает повторное нарушение со­знания вплоть до комы, нарастает дислокацион­ная стволовая симптоматика. Варианты со стертым светлым промежутком и без него чаще встречают­ся при эпидуральных гематомах ЗЧЯ, сочетающихся с супратенториальными повреждениями или пер­вичным ушибом ствола мозга. В этом случае моз­жечковая симптоматика маскируется стволовыми и полушарными симптомами, что крайне затрудняет диагностику. Быстрое нарастание стволовой симп­томатики, бульбарных расстройств без немедлен­ной операции приводит к летальному исходу.

410

Повреждения образований задней черепной ямки

Подострый темп течения характерен для эпиду-ралъных гематом ЗЧЯ небольшого объема. Первич­ная утрата сознания кратковременная, затем боль­ной полностью восстанавливает сознание. Светлый промежуток длится до 3-х недель. В этот период ха­рактерна головная боль в затылочной области, по­степенное нарастание стволовой и мозжечковой симптоматики. В период светлого промежутка, при офтальмоскопическом исследовании на глазном дне могут выявляться признаки внутричерепной гипер-тензии — застойный диск зрительного нерва. По мнению R. Hooper (1959), клинические проявле­ния подострой гематомы ЗЧЯ схожи с симптома­тикой опухоли задней черепной ямки.

Субдуральные гематомы ЗЧЯ в значительном числе случаев сопровождаются геморрагическими ушибами мозжечка или внутримозжечковыми ге­матомами, первичным ушибом ствола мозга, вы­раженными супратенториалъными повреждениями, что определяет вариабельность их клинического проявления. В отдельных случаях возможно выде­лить фазность течения и различный темп развития субдуральных гематом ЗЧЯ.

Клинические проявления внутримозжечковых гематом разнообразны и зависят как от особенно­сти ее локализации, так и характера и тяжести со­путствующих супратенториальных повреждений. В изолированном виде внутримозжечковые гемато­мы встречаются крайне редко. При сохраненном со­знании пострадавших наиболее четко выявляется мозжечковая симптоматика. Гематомы, локализующи­еся в полушариях мозжечка, характеризуются мышеч­ной гипотонией, грубым нарушением координатор-ных проб в конечностях гомолатеральных пораженному полушарию. Для повреждений червя мозжечка харак­терны двусторонние мозжечковые симптомы: мышеч­ная гипотония, статико-координационнные наруше­ния, крупноразмашистый спонтанный нистагм. Для внутримозжечковых гематом, особенно при их сре­динной локализации, характерно быстрое нарастание дислокационного стволового синдрома вследствие ок­клюзии ликворопроводящих путей [6, 9, 30, 34, 42, 47].

Симптоматика ушибов мозжечка во многом за­висит от степени повреждения мозговой ткани. Как правило ушибы мозжечка возникают при прямой травме затылочной области и сопровождаются уши­бами или гематомами больших полушарий головно­го мозга. Наиболее ярки клинические проявления при геморрагических ушибах мозжечка. Мозжечковая симптоматика в виде снижения тонуса в конечно­стях, нарушений координаторных проб, атаксии выявляется на фоне выраженной общемозговой симп-

томатики или очаговых полушарных симптомах. Ха­рактерны также локальная болезненность в затылоч­ной области, преобладание ригидности затылочных мышц над симптмом Ксрнига. Ушибы полушарий мозжечка, не сопровождющиеся смежными внут­римозжечковыми гематомами или эпидуральными гематомами ЗЧЯ, не вызывают окклюзии ликвор-ных путей и, соответственно, не сопровождаются дислокацонной стволовой симптоматикой [6].

Для корковых ушибов мозжечка характерна не­резко выраженная преходящая мозжечковая симп­томатика, выявление которой на фоне доминиру­ющей общемозговой симптоматики представляет определенные трудности.

Гидромы ЗЧЯ обычно возникают спустя не­сколько суток после травмы затылочной области и характеризуются упорной, постепенно нарастающей головной болью, повторной рвотой при скудной очаговой симптоматике. У части больных выявляет­ся нистагм, мозжечковая атаксия, двусторонний симптом Бабинского, симптомы недостаточности VI и XII нервов, анизокория.

Образующиеся в субарахноидальном простран­стве свертки крови могут вызвать блокаду ликворо-циркуляции в области отверстий Мажанди, Люшка и базальных цистерн. Клинически она характери­зуется прогрессирующим развитием окклюзионного синдрома, преобладающего над относительно мяг­кой стволово-мозжечковой симптоматикой [9].

18.3. ДИАГНОСТИКА

Можно выделить ряд признаков, позволяющих предположить повреждение образований ЗЧЯ.

1. Повреждения мягких тканей в затылочной об­
ласти и данные анамнеза, свидетельствующие о та­
кой травме.

2.  Перелом затылочной кости.

3.  Мозжечковые симптомы и их сочетание с сим­
птоматикой поражения ствола мозга.

4.  Симптомы окклюзионной гидроцефалии

18.3.1. Рентгенодиагностика

Переломы затылочной кости встречаются в 57,8— 90,4% наблюдений повреждений ЗЧЯ [1, 6, 20, 26, 36]. Для выявления костной патологии, как правило, производится обзорная краниография в прямой и боковой проекции, а при указаниях на травму затылочной области, наличии следов трав­мы в этой области необходимо выполнять снимки в задней полуаксиальной проекции для выявле-

411

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ния перелома затылочной кости, что не всегда воз­можно из-за тяжести состояния больных. Линей­ные переломы затылочной кости обнаруживают­ся в 80% всех переломов черепа. Линия перелома часто переходит на основание ЗЧЯ, а также на пирамиду височной кости. В (5—10%) наблюде­ний могут обнаруживаться вдавленные переломы затылочной кости, в 10% переломы височной ко­сти (при суб-супратенториальной гематоме) [6, 15]. Необходимо отметить, что во многих случаях переломы костей черепа не выявляются при рент­генологическом исследовании, но в дальнейшем подтверждаются при КТ исследовании или во вре­мя операции.

18.3.2. Компьютерная томография

Наиболее эффективными методами, позволяющими визуализировать повреждения ЗЧЯ, являются рентге­новская компьютерная томография и магнитно-резо­нансная томография. Если в докомпьютерную эру ле­тальность при гематомах ЗЧЯ в силу их нераспознавания достигала 50—100%, то применение КТ и МРТ позво­лило за счет своевременной диагностики снизить ле­тальность в два раза. С помощью КТ перелом затылоч­ной кости выявляется в 100% наблюдений [6, 15].

На КТ эпидуральные гематомы ЗЧЯ имеют вид двояковыпуклой линзы однородной структуры и повышенной плотности (60—70 ед. Н.) (рис. 18—1).

Рис. 18—1. Острая зпидуральная гематома задней черепной ямки справа с супратенториальным распространением у 38-летнего пострадавшего. КТ динамика. А, Б — до операции. Линзовидная гиперденсивная зона справа, примыкающая к чешуе затылочной кости. Окклюзионная гидроцефалия с расширением III и боковых желудочков. В, Г — через сутки после удаления гематомы ликворотока. Трепанация выше и ниже намета мозжечка. Резкое уменьшение размеров боковых желудочков вследствие отека мозга и устранения блокады.

412

Повреждения образований задней черепной ямки

Объем эпидуральных гематом ЗЧЯ, обычно не пре­вышает 30 мл; при распространении на супратенто-риальный уровень их объем может достигать 100 мл и более. Если гематома распространяется на супра-тенториальный уровень, можно с уверенностью говорить о ее эпидуральной локализации. Для эпи­дуральных гематом ЗЧЯ характерна значительная толщина, что, как подчеркнуто выше, объясняется большой кривизной черепа в области ЗЧЯ, эластич­ностью ТМО, сращениями ТМО с костью в области швов большого затылочного отверстия. В некоторых случаях, когда денситометрическая плотность гема­томы одинакова с плотностью мозговой ткани (све­жая нссвернувшаяся кровь или подострая гематома) может быть обнаружена дугообразно смещенная ТМО, сужение и латеральное смещение TV желудоч­ка [6, 32, 54]. В некоторых случаях в области эпиду­ральной гематомы обнаруживаются пузырьки возду-