При значительном распространении гематомы супратенториально для полного удаления гематомы трепанация проводится выше и ниже проекции поперечного синуса с оставлением костного перешейка (см. рис. 18—2).
При cynpa-субтенториальных гематомах, если отсутствуют выраженный дислокационный синдром и окклюзионная гидроцефалия, допустимо их эндоскопическое удаление через трефинационное отверстие. Радикальность вмешательства подтверждается визуализацией полосы крепления твердой мозговой оболочки к внутренней поверхности кости; адекватный гемостаз осуществляют диатермокоа-гуляцией сосудов и подклеиванием ТМО к кости биоклеем СО-9 [3].
В 10% случаев гематомы ЗЧЯ находят после удаления супратенториальных гематом, реже — суп-
ратенториальные гематомы обнаруживают после удаления гематом ЗЧЯ. Обычно это выявляется при контрольных КТ, выполняемых по поводу резкого ухудшения состояния больного, нарастания дислокационной, мозжечковой или полушарной симптоматики. Отсроченное возникновение гематом ЗЧЯ объясняют уменьшением тампонирующего эффекта внутричерепного давления после удаления супратенториальных очагов повреждения и созданием декомпрессии, повышением артериального давления при проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Также возможно отсроченное образование гематом ЗЧЯ через несколько часов после травмы при отсутствиии ее на первичном КТ и минимальных нарушениях сознания, что может быть обусловлено назначением гиперосмолярных препаратов, уменьшающих внутричерепное давление. Больные, оперированные по поводу повреждений ЗЧЯ, требуют тщательного клинического наблюдения и контрольной КТ.
Проведение консервативной терапии возможно больным с сохраненным сознанием без очаговой и дислокационной симптоматики. КТ критерии: эпи-дуральная гематома ЗЧЯ максимальной толщиной до 10 мм и объемом не более 15 мл, внутримозжеч-ковая гематома до 10 мл, располагающаяся в полушарии мозжечка латерально без признаков объемного воздействия на образования ЗЧЯ (латеральная дислокация IV желудочка, компрессия мезенце-фальных цистерн) и окклюзионной гидроцефалии. Как правило это больные с эпидуральными гематомами подострого темпа течения и ушибами мозжечка. При консервативном лечении следует обращать внимание на возможность возникновения или нарастания объема гематом после первичного КТ исследования. КТ контроль проводится через сутки после первого исследования даже несмотря на от-сутсвие клинического ухудшения состояния больного. Клиническое наблюдение больных проводится в течение 20 дней с момента травмы. По нашим данным и данным других авторов происходит рассасывание гематом небольшого объема вплоть до полного их исчезновения [6, 20, 40, 52].
18.5. ИСХОДЫ
Летальность при повреждениях ЗЧЯ довольно высока. Наилучшие результаты хирургического лечения у пострадавших с эпидуральными гематомами ЗЧЯ без сопутствующей супратенториальной патологии — 0—10%. Прогноз значительно хуже при распространении эпидуральной гематомы на суп-ратенториальный уровень — погибают 27—40% по-
416
Повреждения образований задней черепной ямки
страдавших. Среди больных, оперированных по поводу внутримозжечковых гематом, летальность составляет 50% [6].
Наибольшая летальность у пострадавших с суб-дуральными гематомами ЗЧЯ и множественным суб - и сулратенториальном сдавлении головного мозга — свыше 80% [6].
Летальные исхолът при ушибах мозжечка возможны при значительном повреждении других отделов мозга или при тяжелых сочетанных внече-репных повреждениях.
Большое прогностическое значение имеет уровень сознания перед операцией. Наиболее благоприятны исходы у больных, находившихся в умеренном оглушении (13—14 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) — летальные случаи единичны. При нарастании угнетения сознания резко увеличивается летальность, доходя до 15—40% при сопоре (9—10 баллов ШКГ) и до 65% при коме (3—8 баллов ШКГ).
Необходимо отметить обязательность раннего хирургического лечения повреждений ЗЧЯ, т. к. появление и нарастание окклюзионно-дислокационного синдрома часто происходит в течение нескольких часов, что значительно ухудшает прогноз. Исходы хирургического лечения при ранних и выполненных в полном объеме операциях по поводу повреждений образований ЗЧЯ могут быть не хуже, чем при аналогичных видах повреждений супратенто-риальной локализации.
Причиной смерти больных с повреждениями ЗЧЯ в большинстве случаев являются отек и дислокация головного мозга, осложненные присоединившейся пневмонией. При патологоанатомическом исследовании погибших с повреждениями образований ЗЧЯ выявляются признаки выраженной дислокации ствола мозга направленной как вниз — вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, так и вверх — ущемление ствола мозга в намете мозжечка.
После операции у 6,7—10% пострадавших с эпи-дуральными гематомами ЗЧЯ и до 20% больных с внутримозжечковыми и субдуралъными гематомами остаются стойкие функциональные расстройства, приводящие к инвалидизации больных [6, 20, 36]. Главным образом это нарушения координации, атаксия, легкий гемипарез. В 1—2% развивается вегетативное состояние. Описано развитие мозжечкового мутизма при травматических повреждениях червя и левой гемисферы мозжечка.
Литература
1. , Тихонов СВ. Травма задней черепной ямки (проблемы распознавания и морфологи-
ческой верификации диагноза)// IV-й Всесоюзный съезд нейрохирургов. Тез. докл. — М. 1988.— С. 14—15.
2. Громов травмы., М., Медици
на. - 1979.
3. , Ходневич
удаление эпидуральнв1х гематом задней черепной ямки
(сообщение о двух случаях).// Вопр. нейрохир. 1992.
№ 2-3. С. 34-35.
4. Клиническое руководство по черепно-мозговой
травме Под редакцией . Москва. Анти-
дор. 1998.
5. , ,
Куксова лечение травматического
повреждения мозга суб - и супратенториальной локали
зации// Вопр. нейрохир. 1991. № 6. С. 33—36.
6. , , Мят-
чин М. Ю., , Куксова
задней черепной ямки // Неврологический журнал. 1998.
№ 6. С. 23-26.
7. , , Кук
сова окклюзионная гидроцефалия при по
вреждении задней черепной ямки //Вестник практичес
кой неврологии. 1999. № 5. С. 154—156.
8. , Луцик и хирур
гическое лечение травматических гематом задней череп
ной ямки.// Вопр. нейрохир. 1991. № 3. С. 5—8.
9. , Хитрин
внутричерепные гематомы. М.: Медицина, 1973.
10. , Грехов крово
излияния при травме. М.: Медицина, 1975.
П. , , Аксенов субдуральная гематома задней черепной ямки // Вопр. нейрохир. 1985. № 5. С. 59—60.
12. , Нестеренко A. M., Куров травматическая гематома мозжечка // Журнал невропатологии и психиатрии. 1990. № 6. — С. 19—20.
П. , Каджая внутричерепные гематомы редкой локализации. Киев., Здоров«я. 1995.
14., , Шрамко гематома червя мозжечка // Вопр. нейрохир. 1989. С. 50—51.
15. , , Иоффе фуллин лечение эпидуральных гематом задней черепной ямки // Конференция «Острые сдавления головного мозга» Москва, 1998.
1б. Танасков в диагностике гематом ЗЧЯ.// Материалы нейрохирургической конференции. Харьков. 1969. С. 156-157.
(7. Ф; Гришаев хронической эпидуральной гематомы задней черепной ямки..// Вопр. нейрохирургии. 1975. № 5. С. 58—59.
18.BrambiliaG., Rainoldi F., Gipponi D., Paoietti P. Extradural hematoma of the posterior fossa. A report of eight cases and a review of the literature.// Acta Neurochir. (Wien)., 1986. Vol. 80, № 1-2. - P. 24-29.
19. Belbtti C, Medina M., Barrale S., Olivcri G., Ettor-
re F., Sturiale C, Voci A. Chronic extradural hematomas of
the posterior cranial rg. Neurol. 1989; 27: 580-584.
20. Bozbuga M., Izgi N., Polat G., Gurel I. Posterior
fossa epidural hematomas: observations on a series of 73 cases.
Neurosurg. Rev. 1999; 22: 34—40.
21. Braunsdorf-WE. Better outcome of patients with trau
matic hematomas of the posterior fossa? // Zentralbl. —
. 1992; 53 (2): 65-8.
417
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
22.Bridgman-SA., McNab-W. Traumatic occipital condyle fracture, multiple cranial nerve palsies, and torticollis:acase report and review of the literature. // Surg.-ncurol. 1992, № 8 (2); 152-6.
23. Cervantes L. Concurent delayed temporal and posteri
or fossa epidural hematomas: case report. J. Neurosurg. 1983;
59: 351-353.
24. Cicmbroniewicz J. bdural hematoma of the posterior
fossa/ Review of the literature and 3 cases // J. Neurosurgery.
1965. Vol.22. №5. P. 465-473.
25. Ceylan-S; Kuzeyli-K; Baykal-S; Akturk-F. Bilateral
posterior fossa epidural hematoma — report of two cases. //
Neurol-med-chir — Tokyo. 1992 Aug.32 (9): 690—2 1992.
26. Garza-Mercado R. Extradural hematoma of the posterior
cranial fossa.// J. Neurosurgery. 1983.Vol.59.Ns 4. P. 664—672.
27. Hecimovic I., Dmitrovic В., Mursic В., Blagus G.,
Reljac G. Posttraumatic hydrocephalus in posterior fossa in
jury.// 11 the European Congress of Neurosurgery. 1999.
Copenhagen. Denmark. P. 156.
28. Holzchuh M., Schuknect B. Traumatic epidural hae-
matomas of posterior fossa: 20 new cases and a review of the
literature since 1991.// Br. j.neurosurgery. 1989. Vol. 3. № 2.
P. 17-18.
29. Hooper R. S. Extradural haemorrages of the posterior
fossa// Brit. rg. 1959, 47, 71.
30. Jagodzinski Z., Dabrovska E., Buczek M. Post - trau
matic cerebellar hematomas.// Neurol-Neurochir. Pol.— 1990.
Vol. 24. № 5-6. - P. 315-321.
31. Jamieson K. G. Yelland J. D. Extradural hematoma: re
port of 167 cases//J. Neurosurg. 1968.29. 13-23.
32. John J; French B. Traumatic hematomas of the poste
rior fossa//Surg. Neurol. 1986. V. 25. P. 457-466.
33. Karasawa H; Furuya H; Natio H; Sugiyama K; Ueno J;
Kin H. Acute hydrocephalus in postcror fossa injury //
J. Neurosurg. 1997 Apr; 86 (4): 629—32.
34. Koziarski-A; Frankiewicz-E. Medical and surgical treat
ment of intracerebellar haematomas. //Acta-Neurochir-Wien.
1991; 110 (1-2): 24-8.
35. Kuroiwa T;Tanabe H; Ogawa D. Chopstick penetration
of the posterior cranial fossa: case report.// Surg. Neurol. 1995.
Jan. 43 (1) 68-9.
36. Lui T. N., Lee ST., Chang C. N., Cheng W. C. Epidu
ral hematomas in posterior cranial fossa. // J. Trauma. 1993.
Vol. 34. №2. P. 211-215.
37. Mizushima H; Kobayashi N; Sawabe Y; Hanakawa K;
Jinbo H; Lida M; Iwata T; Matsumoto K. Epidural hematoma of
the clivus. Case report // J-Neurosurg. 1998. Mar; 88 (3): 590—3.
38. Okuchi K., Fujioka M., Miyamoto S., Nakagawa H.,
Iwasaki S., Konobu Т., Fugikawa A., Nishimura A. Traumat
ic primary brain stem injury and ambient cistern hematoma
evaluated with magnetic resonance imaging.// No - Shlnkei —
Geka. 1993. Vol.21. № 9. P. 799-804.
39. Ommaya A. K. et. af. Coup and contre-coup injury: ob-
servotionson the mechanics of visible brain injuries in the rhesus
monkey.// J. Neurosurgery. 1971. Vol. 35. № 5. P. 503-515.
40. Otsuka S., Nakatsu S., Natsumoto S., Sato S., Motozaki
Т., Ban S., Yamamoto T. Studu on cases posterior fossa epidural
hematoma — clinical features and indications for operation..//
Neurol-Mcd-Chir.-Tokyo. 1990. Vol. 30. № 1. P24-28.
41. Piotrowski WP; Chuang rgical resuts in post-
traumatic hematomas of the posterior cranial fossa. //Zen-
tralbl-Neurochir. 1990. 51 (3) 168—70.
42. Pozzati E., Grossi C. Traumatic intracerebellar he
matomas//J. Neurosurgery. 1982. Vol. 56. № 3. P. 691-94.
43. Pozzati E., Tognetti F., Acciarri N. Extradural hemato
mas of the posterior cranial fossa: observations on a series of
32 consecutive cases treated after the introduction of com
puted tomography rg. Neurol. 1989. 32: 300—303.
44. Raftopoulos C, Reuse C, Chaskis C, Brotchi J. Acute
subdural hematoma of the posterior fossa (a case report and a
rewew of the relewent literature // Clin. Neurol. Neurosurg.
1990. Vol. 92. № 1. P. 57-62.
45. Salam A. A., Eyres K. S., Magides A., Cleary J. Pene
trating brain stem injury from crossbow bolt: a case report
and review of the literature. // Arch-Emerg-Med. L990. Vol. 7.
№ 3. P. 224-227.
46. Schneider R. C; Kahl E. A; Crosby E. C. Extradural he
matoma of the posterior fossa// Neurology. 1951. 1.386—93.
47. Schneider R. C; Lemmen L. I; Bagchi B. K. The syn
drome of traumatic intracerebellar hematoma// J. Neuro
surg. 1953. 10. 122-37.
48. Shuto T; Kitsuta Y; Yoshida T; Suzuki N; Sugiyama M;
Yamamoto I. Clinical study on air in epidural hematomas //
No-To - Shinkei. 1997 Nov; 49 (11): 977—81.
49. Sokol J. H. et. al. Traumatic intracelebellar haemato-
ma// Surg. NeuroI.-1978. Vol. 10. - P. 340-341.
50. Steno J., Bizik 1. Epidural hematomas in the posterior
cranial fossa.// Rozhc-chir. 1990. Vol. 69. № 6. P. 358-363.
51. Suto-H; et. al. A case of incarceration of the vertebral
and basilar arteries in a longitudinal fracture of the clivus.//
No-Shinkei-Geka. 1990. Dec. 18 (12) 1147-50.
52. Tuncer R., Kazan S., Ucar Т., Acikbas C, Saveren
M. Concervative management of epidural hematomas. Pro
spective study of 15 cases.// Acta-Neurochir-Wien. 1993.
Bd. 121. № 1-2. S. 48-52.
53. Turnbull F. J. Extradural cerebellar hematoma. A case
report//J. Neurosurg. 1944. № 1, 321— 24.
54. Tsai F. Y; Teal J. puter tomografy of the poste
rior fossa trauma // put. Assist. Tomogr. 1990 № 4.
P. 291-305.
55. Wong C. W. The CT criteria for conservative treatment —
but under close clinical observation -— of posterior fossa epi
dural haematomas.//Acta-Neurochir.— Wien. 1994. Vol. 126.
№2-4. P. 124-127.
418
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
