Повреждения образований задней черепной ямки (стр. 1 )

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

18

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

, ,

Повреждения образований задней черепной ямки (ЗЧЯ), относясь к сравнительно малоизученным формам черепно-мозговой травмы, представляют значительные трудности для клинической диагно­стики и сопровождаются высокой летальностью. Термин «повреждения образований задней черепной ямки» охватывает располагающиеся под наметом мозжечка эпидуральные, субдуральные, внутримоз-жечковые и внутри ствол о вые гематомы, а также ушибы мозжечка, ствола мозга и кровоизлияния в IV желудочек.

Повреждения образований ЗЧЯ составляют 0,1— 0,3% всех случаев ЧМТ, среди оперированных по­страдавших ца. их долю приходится 1,1—6, 5% [6, 9, 15, 19, 20].

18.1. ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ

Повреждения образований ЗЧЯ в основном форми­руются по механизму прямого удара — с приложе­нием травмирующего агента к затылочной области. Обычно причинами являются автоаварии, падения с высоты, бытовая травма. Особенности анатоми­ческого строения ЗЧЯ (малый объем, гладкая по­верхность костей и наличие намета мозжечка) зна­чительно уменьшают возможность развития здесь повреждений по механизму «противоудара». При моделировании ЧМТ на обезьянах и трупах людей травмы, нанесенные в лобную, теменную, височ­ную область практически не приводили к повреж­дениям структур ЗЧЯ [2, 38]. В тоже время травма, нанесенная в затылочную область наряду с по­вреждениями в месте приложения приводит к зна­чительным травматическим изменениям лобных и височных долей, что обусловливает в 40—60% со­четание суб - и супратенториальных повреждений при повреждениях структур ЗЧЯ. Тяжесть супратен­ториальных повреждений может варьировать от

ушибов мозга или небольших кровоизлияний с ми­нимальными клиническими проявлениями до зна­чительных по объему очагов размозжения и гематом больших полушарий головного мозга требующих хи­рургического удаления (6—10% наблюдений) [5, 6, 13, 36]. Эпидуральные гематомы ЗЧЯ чаще, чем другие повреждения субтенториальной локализации, встречаются без сочетания с другой внутричереп­ной травматической патологией. Субдуральные ге­матомы ЗЧЯ практически во всех случаях сопро­вождаются тяжелыми ушибами головного мозга или супратенториалъными гематомами.

Среди травматической патологии образований ЗЧЯ чаше наблюдаются эпидуральные гематомы, составляя 4—12,9% всех эпидуральных гематом и 20—64% всех повреждений ЗЧЯ [6, 9, 15, 20, 22, 25, 26, 27, 36]. В большинстве случаев эпидураль­ные гематомы ЗЧЯ располагаются над одним по­лушарием мозжечка, значительно реже имеют дву­стороннее распространение. В 35—66% случаях эпидуральные гематомы ЗЧЯ распространяются супратенториально на заднюю поверхность заты­лочных и височных долей, оттесняя поперечный синус и место стока синусов [6, 15, 20, 36]. Источ­ником образования эпидуральных гематом ЗЧЯ яв­ляются сосуды поврежденной твердой мозговой оболочки, вены, впадающие в поперечный синус, вены пересекающие эпидуральную щель. Неболь­шой диаметр сосудов и, как правило, венозный характер кровотечения обусловливает во многих случаях подострый темп развития эпидуральных ге­матом ЗЧЯ. Относительно небольшие размеры ге­матом ЗЧЯ, по сравнению с супратенториальными эпидуральными гематомами объясняется, прежде всего небольшим объемом ЗЧЯ и сращением здесь ТМО с костью, что ограничивает распростране­ние надоболочечных кровоизлияний. Более значи­тельные по объему супра-субтенториальные гема-

408

Повреждения образований задней черепной ямки

томы формируются, если источником кровотече­ния является поперечный синус или надтентори-альные оболочечньте артерии.

Субдуральные гематомы ЗЧЯ встречаются зна­чительно реже, составляя около 5% всех повреж­дений ЗЧЯ и 0,5% всех травматических субдураль-ных гематом [6, 9, 24, 44]. Их объем значительно меньше и как правило, не превышает нескольких миллилитров. Источником возникновения субдураль-ных гематом ЗЧЯ являются впадающие в синус вены и корковые сосуды мозжечка. Субдуральные гема­томы ЗЧЯ крайне редко встречаются в «чистом» виде, обычно сочетаясь с повреждениями мозжеч­ка и супратенториальными повреждениями.

Очаговые повреждения самого мозжечка — его гематомы и ушибы — выявляются в 15,3—26% трав­матической патологии ЗЧЯ [6, 8]. Источником внут-римозжечковых гематом являются сосуды мозжеч­ка. Внутри мозжечковые гематомы могут находиться в непосредственной близости от очагов геморраги­ческих ушибов или быть связанными с ними. В этом случае они локализуются, как правило, в полуша­риях мозжечка, латерально или ближе к средин­ной линии, а также в черве [6, 34, 43, 47]. При ушибах мозжечка возникает раннее (в первые часы) слияние очагов кровоизлияний с образованием зоны сплошного геморрагического некроза [10].

Как ред%тс случаи, описаны повреждения об­разований ЗЧЯ инородными предметами через на­ружный слуховой проход и глазницу, развитие ише-мического поражения ствола мозга при сдавлении позвоночной и основной артерии в месте перело­ма ската, внедрившимися в ЗЧЯ фрагментами мы­щелка затылочной кости при ее переломе, эпиду-ральной гематомой ската, вызывающей компрессию ствола мозга при атланто-окципитальном повреж­дении [35, 50].

Повреждения ствола мозга в большинстве слу­чаев носят вторичный характер и возникают вслед­ствие развития дислокационного синдрома. В ред­ких случаях может быть выявлен первичный ушиб ствола мозга или внутристволовая гематома неболь­шого объема возникающая при переломе костей основания черепа и повреждении ствола мозга или субдуральной гематоме ЗЧЯ.

Нарушения функций ствола мозга при травме образований ЗЧЯ обусловлены: а) непосредствен­ным давлением гематомы на покрышку моста и сред­ний мозг; б) вклинением верхних отделов мозжечка в тенториальную вырезку, что влечет за собой сдав-ление среднего и промежуточного мозга; в) вклине­нием миндалин мозжечка в большое затылочное от-иерстие, что обусловливает сдавление и смещение

продолговатого мозга. При значительных супратен-ториальных повреждениях также присоединяется ак­сиальная или латеральная дислокация со стороны больших полушарий головного мозга.

Возможны три варианта повреждений структур ЗЧЯ:

1)  очаг повреждения ограничен только образо­
ваниями ЗЧЯ;

2)  повреждение структур ЗЧЯ в виде эпидураль-
ной гематомы, распространяющейся на суп-
ратенториальный уровень (иногда в сочета­
нии с очагами ушиба головного мозга
супратенториальной локализации);

3)  повреждение структур ЗЧЯ, сочетающееся с
супратенториальными повреждениями, кото­
рые анатомически не взаимосвязаны (напри­
мер, эпидуральная гематома ЗЧЯ и субдураль-
ная гематома лобно-височной области).

18.2. КЛИНИКА

Для повреждений ЗЧЯ часто характерно тяжелое состояние больных при поступлении. В коме посту­пает 27—65% пострадавших [6, 13]. Тс или иные на­рушения сознания выявляются у большинства пост­радавших и лишь в единичных случаях отмечается ясное сознание. У многих больных нарушения со­знания быстро нарастают в процессе диагностики и подготовки к операции, что объясняется разви­тием дислокации ствола мозга и окклюзионной гид­роцефалии.

Клиническая картина повреждений ЗЧЯ харак­теризуется сочетанием общемозговых, полушарных, мозжечковых и стволовых симптомов. Наиболее ча­стым признаком является головная боль, которую отмечают практически все контактные пострадав­шие. Головная боль возникает сразу после травмы, характеризуется значительной выраженностью и практически не купируется анальгетиками; часто она локализуется в затылочной области. В некото­рых случаях головная боль является единственным клиническим проявлением повреждения ЗЧЯ осо­бенно при подостром темпе течения. При развитии окклюзионного синдрома отмечается вынужденное положение головы, усиление головной боли и рвота при перемене положения тела в пространстве, бра-дикардия.

Менингеальная симптоматика обнаруживается у большинства пострадавших. Характерным является диссоциация симптомов по оси тела — преоблада­ние ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига вследствие местного раздражения иннер-

409

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

вирующих субтенториальную часть оболочки V, IX и X черепно-мозговых нервов.

Мозжечковая симптоматика выявляется в 20,5— 35% наблюдений [6, 20]. Мышечная гипотония, ко-ординаторные нарушения определяются гомолате-рально пораженному полушарию мозжечка. У пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ не­редко выявляется асинергия, атаксия, крупноразма­шистый спонтанный нистагм. В некоторых случаях при гематомах мозжечка может отмечаться повышение мышечного тонуса, что объясняется освобождени­ем тоногенных механизмов в результате прекраще­ния тормозного влияния мозжечка.

Необходимо отметить, что выявление всего спектра мозжечковых симптомов возможно лишь у пострадавших с сохраненным сознанием или на­ходящихся в умеренном оглушении. Локальные симптомы компрессии мозжечка и каудальной группы нервов возможно выявить только при под-остром течении процесса, а при остром они мас­кируются признаками повреждения большого мозга или могут быть приняты за повреждение ствола мозга, что ставит под сомнение возможность кли­нической диагностики гематомы ЗЧЯ из-за неспе­цифичности симптомов [36, 48, 49].

Стволовая симптоматика при повреждениях ЗЧЯ в большинстве случаев обусловлена вторичной дис­локацией ств^ца мозга, нарушений его гемодина­мики, гипоксии.

Дислокационный бульбарный синдром включа­ет: боли в затылочной и шейной областях, вынуж­денное положение головы, парестезии в каудаль-ных зонах Зельдера и в зонах иннервации I—III шейных сегментов, дизартрию, дисфагию, дисфо-нию, рвоту, икоту, двусторонние патологические симптомы. Позже присоединяются брадикардия, повышение АД, цианоз, острая мышечная гипо­тония. Смерть может наступить в результате вне­запной остановки дыхания. Вторичный бульбарный синдром часто характеризуется быстрым течением. Вслед за проявлением начальных обратимых симп­томов происходит нарастание угрожающих жизни, а затем и необратимых расстройств функций кау-далъных отделов ствола мозга.