Повреждения образований задней черепной ямки (стр. 3 )

ха, который проникает в месте открытого перелома затылочной кости или через поврежденные воздухо-содержащие полости сосцевидного отростка височ­ной кости при его переломе, если гематома распро­страняется на супратенториальный уровень [48].

Субдуральные гематомы ЗЧЯ имеют вид зоны повышенной плотности в области полушарий моз­жечка или ствола мозга с нечеткими краями. Воз­можно сочетание субдуральной гематомы ЗЧЯ с внутримозжечковой гематомой.

Ушибы мозжечка определяются как зоны изме­ненной плотности (сниженнная при ушибах I вида, гетероденсивная при ушибах II вида и повышен­ная при ушибах III вида) в полушариях мозжечка. Внутримозжечковые гематомы имеют вид высоко­плотных округлых образований, часто смежных с очагами ушибов мозжечка (рис. 18—2). Однако КТ диагностика субдуральных гематом и ушибов моз-

Рис. 18—2. Сочетание острой внутримозжечковой и супра-суб-тенториальной эпидуральной гематомы справа, геморрагиче­ские ушибы базальных отделов лобных долей. КТ динамика. А, Б, В — до операции. Сдаапение IV желудочка и базальных цистерн, окклюзионная гидроцефалия.

413

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

жечка может быть затруднена из-за невысокой раз­решающей способности метода при близком рас­положении костных структур в ЗЧЯ.

Повреждения ЗЧЯ вызывают латеральную и ак­сиальную дислокацию на уровне ЗЧЯ, выявляемую на КТ в виде деформации и латерального смещения IV желудочка, деформации базальньтх цистерн.

Окклюзионная гидроцефалия вследствие сдавле-ния ликворопроводящих путей патологическим суб­стратом при повреждениях образований ЗЧЯ возни­кает в 21,4—35% наблюдений [6, 7, 27, 33, 34, 43].

О влиянии повреждения ЗЧЯ на ликворопрово-дящие пути судят по степени воздействия на IV желудочек (сдавление IV желудочка, сдавление и латеральная дислокация IV желудочка, отсутствие визуализации IV желудочка) и степени компрес­сии стволовых цистерн — фрагментарная визуали­зация или отсутствие визуализации. Сдавление IV

желудочка и стволовых цистерн вызывают эпиду-ральные гематомы объемом до 10—12 мл и толщи­ной 10—13 мм или внутримозжечковая гематома до 15 мл объемом латеральной локализации. Больший объем или толщина гематом приводит к латеральной дислокации IV желудочка и развитию окклюзионной гидроцефалии. Внутримозжечковые гематомы сре­динной локализации вызывают окклюзионную гид­роцефалию при значительно меньшем объеме. По­вреждение располагающееся в ЗЧЯ (эпидуральная, внутримозжечковая гематома) вызывает симмет­ричную окклюзионную гидроцефалию. Ассиметрия задних рогов боковых желудочков и латеральная дислокация срединных структур на супратентори-альном уровне может возникать при значительном распространении эпидуральной гематомы на суп-ратенториалъный уровень или наличие значитель­ного супратенториального очага повреждения.

Рис. 18—2 (продолжение). Сочетание острой внутримозжечко-вой и сулра-субтенториальной эпидуральной гематомы спра­ва, геморрагические ушибы базальных отделов лобных долей. КТ динамика.

Г, Д, Е — 22 сут после операции — трепанации выше и ниже тенториума с удалением внутримозжечковой и эпидуральной гематом. Регресс очагов ушиба лобных долей, умеренная диф­фузная атрофия мозга.

414

Повреждения образований задней нерепной ямки

18.3.3. Магнитно-резонансная
томография

МРТ позволяет четко визуализировать любые по­вреждения в ЗЧЯ. Однако методу свойственны и определенные недостатки, затрудняющие его использование в неотложной нейрохирургии — сравнительно длительное время исследования и невозможность использования внешних, обеспечи­вающих жизнедеятельность аппаратов. Эпидураль-ная гематома обнаруживается как линзообразное объемное образование, отслаивающее ТМО, кото­рая определяется в виде тонкой полоски понижен­ной интенсивности между гематомой и мозговым веществом. Острые гематомы выглядят изоинтен-сивными в режиме Т1 и гиперинтенсивными в ре­жиме Т2.

Субдуральная гематома в острой стадии гипо-интенсивна в режиме TI и плохо визуализируется в режиме Т2.

Ушибы мозжечка первого вида обнаруживаются в виде участков с нечеткими контурами в режиме Т2. Ушибы II—III видов в связи с наличием участ­ков кровоизлияния характеризуются гетерогенным характером в режимах Т1 и Т2. Внутримозжечко-вые гематомы в острой стадии имеют вид непра­вильной формы образований в веществе мозжечка, характеризуясь изоинтенсивностью в режиме Т1 и повышенной интенсивностью в Т2. В подострой стадии в режиме Т1 появляется повышение интен­сивности сигнала по контурам гематомы в виде ободка, затем гематома становится гиперинтенсив-на в обоих режимах [4].

18.3.4. Вызванные потенциалы

Информативным нейрофизиологическим методом обследования для определения патологии ЗЧЯ яв­ляется регистрация акустических стволовых вы­званных потенциалов (АСВП). Изменения АСВП при повреждениях 3451 выражаются в возраста­нии абсолютной пиковой латентности компонен­тов ответа, начиная со второй или третьей волны или в более выраженных изменениях, когда опре­деляется также увеличение межпиковых интерва­лов, главным образом 1—IГI и I—V. У пострадав­ших с повреждениями ЗЧЯ небольшого объема без клинических признаков дислокации ствола моз­га, параметры АСВП остаются в пределах нормы. При переломах основания черепа и повреждении периферического участка слухового анализатора из­менения АСВП выявляются, начиная с первой вол­ны [6, 8, 15].

18.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к оперативному лечению при повреж­дениях ЗЧЯ строятся на оценке клинической кар­тины и объема травматического субстрата, вызы­вающего латеральную дислокацию IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию. Целесообразно хи­рургическое вмешательство при эпидуральных ге­матомах ЗЧЯ объемом свыше 15 мл, субдуральных и внутримозжечковых гематомах свыеше 10 мл.

Оперативный доступ должен обеспечить достаточ­но широкий подход к образованиям ЗЧЯ для выпол­нения адекватной краниотомии, возможность осуще­ствления ревизии эпи - и субдурального пространства.

Для этой цели удобным является срединный до­ступ. Кожный разрез начинается на 1—2 см выше inion и продолжается вниз до уровня С-5—С-7. Рас­сечение мышц проводится по белой апоневроти-ческой линии для предотвращения кровотечения. Отсечение мышц от затылочной кости осуществ­ляется при помощи монополярного коагулятора. При скелетировании дужек шейных позвонков в нижнем отделе раны следует учитывать близость прохождения позвоночной артерии и ее сосудисто­го сплетения и возможность сильного кровотечения при их повреждении. Частое возникновение у по­страдавших с повреждениями ЗЧЯ выраженной дис­локации ствола мозга и развитие окклюзионной гидроцефалии требуют выполнения адекватного хирургического доступа. С этой целью выбирать раз­мер трепанации необходимо с учетом возможности полного удаления гематомы или очага повреждения, ревизии оболочечных пространств с возможностью выявления источника кровотечения, (см. рис. 18—1).

Для предотвращения ущемления каудального от­дела ствола мозга и миндаликов мозжечка в боль­шом затылочном отверстии производится резекция заднего полукольца и дужки С1 позвонка. При ре­зекции затылочной кости необходимо учитывать близость зоны трепанации к поперечному и сагит­тальному синусу, возможность «припаивания» зад­ней стенки синусов к кости и его повреждения при переломе затылочной кости. Твердая мозговая обо­лочка вскрывается, как правило, Y-образным раз­резом. При наличии внутримозжечковой гематомы после коагуляции участка коры мозжечка в бессо­судистой зоне призводится энцефалотомия и уда­ление внутримозговой гематомы.

При окклюзии ликворных путей сгустками кро­ви или детритом необходимо вскрытие большой затылочной цистерны для ревизии ликворопрово-дящих путей и устранения их окклюзии. Рекомен­дуется выполнять дренирование желудочков при

415

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

операциях по поводу внутримозжечковых гематом особенно при их срединном расположении из-за возможности сохранения явлений окклюзии лик-ворных путей вследствии отека вещества мозга и нарастания окклюзионной гидроцефалии в после­операционном периоде. При оперативном лечении эпидуральных гематом ЗЧЯ, сопровождающихся окклюзионной гидроцефалией, проведение наруж­ного вентрикулодренирования нецелесообразно т. к. при полном удалении гематомы происходит вос­становление проходимости ликворных путей и раз­решение гидроцефалии.

Особенности хирургической тактики в случае, если у больного имеются сочетанные супратенто-ральные повреждения, требующие хирургическо­го лечения, заключаются в том, что в первую оче­редь удаляется очаг повреждения, расположенный супратенториально. Затем, с целью предотвраще­ния нарастания аксиальной дислокации мозга осу­ществляется дренирование заднего рога бокового желудочка. После этого проводится удаление суб-тенториального очага повреждения.

При эвакуации эпидуральной гематомы необхо­димо обращать внимание на тщательное удаление сгустков с поверхности твердой мозговой оболочки для выявления возможного источника кровотече­ния и надежного гемостаза. Ушивание ТМО при повреждений ЗЧЯ не производится. Необходимо уделять особое внимание тщательному зашиванию мышечного апоневроза для создания должной гер­метизации раны и предотвращения возникновения ликворреи или «ликворных подушек».

При удалении эпидуральной гематомы ЗЧЯ неболь­шого объема, отсутствии выраженного дислокацион­ного синдрома, используют доступ из парамедианно-го линейного разреза над местом проекции гематомы.