Постуральные функциональные пробы в процессе реабилитации больных с церебральным инсультом (стр. 2 )

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Материалы исследования представлены и обсуждены на 1-ой международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы ЛФК, физиотерапии и курортологии», Москва, 2002 год.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и приложение. Библиографический указатель содержит 253 источников, из них – 127 отечественных и 126 зарубежных. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 29 диаграммами.

Основное содержание работы.

Организация, материал и методы исследования. Работа выполнялась на кафедре реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с курсом физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФУВ Российского государственного медицинского университета в сосудистом неврологическом отделении городской клинической больницы № 55 г. Москвы.

В диссертации проанализированы результаты клинико-физиологического обследования 160 больных обоего пола в возрасте от 45 до 79 лет. Из них 110 пациентов неврологического отделения с церебральным полушарным ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии (вошедшие в основную группу), а также 50 пациентов терапевтических отделений без очагового поражения головного мозга (вошедшие в контрольную группу). Все пациенты находились на лечении в ГКБ № 55 в период с 2002 г. по 2005 г. В основной группе средний возраст обследуемых больных мужского пола составил – 64,14 ± 5,52 года, женского пола 65,5 ± 6,46 года соответственно. В контрольной группе средний возраст обследуемых больных мужского пола составил – 67,35 ± 2,78 года, а женского пола 64,5 ± 5,21 года.

Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения ставился в неврологическом отделении для больных острым нарушением мозгового кровообращения на основании характерной клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем /10 пересмотр/.

Основным этиологическим фактором развития церебрального ишемического инсульта у обследованных больных явилась различная патология сердечно-сосудистой системы (диаграмма №1). В 100% случаев у обследованных больных до развития церебрального ишемического инсульта отмечались признаки дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника.

Диаграмма №1.

Распределение пациентов по локализации церебрального ишемического инсульта происходило следующим образом (таблица №1).

Критериями включения в исследование были: ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций по лечебной гимнастике и во время проведения стабилометрического исследования; отсутствие тяжелой соматической патологии, ишемических изменений на ЭКГ, сердечной недостаточности /III класс и выше по Killip/, значительного стеноза аорты, острого системного заболевания, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 уд. в мин., атриовентрикулярной блокады 3 степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, дефектов опорно-двигательного аппарата, затрудняющих занятия физическими упражнениями, отсутствие когнитивных (познавательных) расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Таблица №1

Характеристика обследованных больных по локализации церебрального ишемического инсульта

Пол	Локализация сосудистого поражения в системе внутренней сонной артерии	Итого
Левой	Правой
Передняя мозговая артерия	Средняя мозговая артерия	Итого	Передняя мозговая артерия	Средняя мозговая артерия	Итого
Мужчины (количество)	5	23	28 57,3%	1	20	21 42,7%	49 100%
Женщины (количество)	3	43	46 75,4%	3	12	15 24,6%	61 100%
Итого	8 7,3%	66 60%	74 67,3%	4 3,6%	32 29,1%	36 32,7%	110 100%

Комплексная медикаментозная терапия, назначаемая больным, включенным в исследование, решала следующие задачи: обеспечение перфузии ткани мозга (коррекция системной гемодинамики, улучшение микроциркуляции, антитромбоцитарные и антикоагулянтные средства); нормализация вегетативных функций, ограничение функционального очагового дефекта (нейропротекторные противоишемические препараты), повышение пластичности мозга, образование новых ассоциативных связей, (ноотропные производные γ-аминомасляной кислоты и холина, нейропептиды); при необходимости назначались препараты, улучшающие проведение по периферическим нервным волокнам и синапсам, а так же средства, корригирующие эмоционально-волевой фон.

Исследование было комплексным и включало: изучение жалоб и клинического состояния пациента, включая оценку по Канадской неврологической шкале, показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления и оценкой функционального состояния пациентов, изучение силы, тонуса мышц, объема активных и пассивных движений, оценку Индекса Мобильности Ривермид, проведение стабилометрического исследования. Стабилометрическое исследование проводилось, в среднем, на 5-7-е сутки с момента госпитализации в положении сидя и 7-10-е сутки в положении стоя. Повторно, стабилометрическое исследование в положении и сидя и стоя проводилось перед выпиской на 30-31-е сутки в фиксированное время суток в специально оборудованном кабинете, на аппарате «МБН-СТАБИЛО» научно-медицинской фирмы МБН (Россия) с использованием пакета прикладных программ. Длительность каждого исследования составляла 30 секунд. В каждом исследовании использовались основная стойка, с постановкой ног по американскому типу, и различные постуральные функциональные пробы: максимально возможные для пациента активные повороты открытых и закрытых глаз вправо и влево, максимально возможные для пациента активные повороты головы вправо и влево с открытыми и закрытыми глазами в положении сидя и стоя. Предлагаемые постуральные функциональные пробы можно отнести к разделу статических, так как проведение стабилометрического исследования осуществлялось по завершению тестового движения. Оценка полученных данных проводилась согласно нормативам, опубликованным французским постурологическим обществом (Normes 85, 1985). С целью снижения риска проведения стабилометрического исследования и нивелирования влияния циркуляторных нарушений на его результаты, оно проводилось в положении сидя при регистрации адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на полуортостаз, а в положении стоя – на ортостатическую пробу.

Периодические обследования включали в себя изучение жалоб, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, изучение силы, тонуса мышц, объема активных и пассивных движений, Индекса мобильности Ривермид. Все восстановительные мероприятия в основной группе проводились строго индивидуально под ежедневным контролем ЧСС, АД. Комплекс физической реабилитации (однократно) не проводился больным, включенным в исследование в случае, если систолическое АД в покое в день занятия превышало 200 мм рт. ст., диастолическое АД – 110 мм рт. ст., если наблюдалось снижение артериального давления при проведении функционального теста, соответствующего активному положению больного. Комплекс восстановительных мероприятий, кроме медикаментозной терапии, включал определение функционального состояния больного с церебральным инсультом. На основе полученных данных больным назначалось лечение положением (пассивная коррекция), активная коррекция положения и комплекс дифференцированной лечебной гимнастики, основанный на онтогенетическом подходе к проблеме восстановления двигательной функции у больных мозговым инсультом, в соответствии с этапами постнатального онтогенеза, а также магнитотерапия, теплолечение для крупных суставов пораженных конечностей.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Microsoft Office Excel 2003 и STATISTICA (StatSoft Inc, USA), версия 5.0., предназначенной для статистической обработки результатов в среде Windows с использованием дисперсионного и кластерного анализов ( 1998, Райзин Дж. Вэн Классификация и кластер 1980). Данные в таблицах представлены в виде М±м, где «М» является средним значения показателя, а «м» представляет собой стандартную ошибку среднего. С целью систематизации данных, полученных при стабилометрическом исследовании, и выделения наиболее значимых параметров нами был использован метод кластерного анализа. Он позволил выделить значимость амплитудных и частотных параметров стабилограммы. Для сравнения амплитудных и частотных параметров стабилограммы нами был использован t-критерий Стьюдента с доверительным интервалом р=0,01-0,05. При сравнении реакции больных на проведение ПФП использовался парный t-критерий Стьюдента, а при сравнении стабилометрических параметров между пациентами с правополушарной и левополушарной локализацией очага поражения, а также с группой контроля применялся непарный t-критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Оценка динамики субъективного состояния больных показала, что к завершению стационарного периода восстановительного лечения произошли изменения клинического состояния больных. Исчезли жалобы пациентов на головную боль, тошноту, рвоту. Снизилось количество жалоб на головокружение, затруднение движений, слабость, боль в плечевом и тазобедренном суставах, нарушение речи, нарушение чувствительности и зрения. У пациентов улучшился сон и снизилась раздражительность (диаграмма №2).