Лучевая анатомия (стр. 13 )

Подбронхиальный сегмент начинается от уровня вилки трахеи и заканчивается у верхнего контура левого предсердия, проецируясь на II грудной позвонок, длина его 5см. Этот сег­мент изучают в прямой передней и правой косой передней проекциях. Он расположен позади левого предсердия и впе­реди нисходящей аорты.

Ретрокардиальный сегмент пищевода начинается на уровне верхнего контура левого предсердия и заканчивается соответственно его нижнему контуру, проецируясь на уровне VII-VIII грудных позвонков; протяженность его 7-9см. Дан­ный сегмент пищевода изучают в косых и боковых проекциях. Наслаивающаяся тень сердца затрудняет исследование его в прямой передней проекции. Он направляется спереди назад и имеет вид изогнутой линии; прилежит передней поверхностью к левому предсердию, а задней соприкасается с переднелевой поверхностью нисходящей аорты.

Наддиафрагмальный сегмент пищевода простирается от нижнего контура левого предсердия до диафрагмы, что соот­ветствует уровню IX грудного позвонка, длина его 3-5 см. При исследовании этот сегмент отчетливо виден в прямой перед­ней и косых проекциях и, являясь наиболее широким участ­ком, может приобретать веретенообразную форму, образуя ампулу пищевода. Наддиафрагмальный сегмент окружен рых­лой клетчаткой, благодаря чему подвижен.

Внутридиафрагмальный сегмент пищевода расположен в пищеводном отверстии диафрагмы и проецируется на уровне X грудного позвонка, длина его 0,8-1,6см. Для исследования этого сегмента используют прямую и косые проекции. Ему со­ответствует четвертое физиологическое сужение, играющее роль функционального сжимателя. Внутридиафрагмальный сегмент во всех проекциях представляется циркулярно сужен­ным и расширяется при прохождении контрастной смеси. В области этого сегмента стойкое сужение можно наблюдать в результате механического сдавления при воспалительных, опухолевых процессах или оно наступает рефлекторно при по­ражении блуждающего нерва.

Брюшной сегмент пищевода длинной 2-5 см располага­ется от диафрагмы до кардиального отверстия желудка и проецируется на уровне X-XI грудных позвонков. Этот сегмент изучают в прямой передней или косых проекциях и использу­ют вертикальное и горизонтальное положение больного на спине. Из наслоения газового пузыря желудка детальное изучение брюшного сегмента затруднено. На его форму, размеры, наложение и контуры влияют состояние желудка, левой доли печени, хвоста поджелудочной железы и диафрагмы.

Рельеф слизистой оболочки пищевода представлен эла­стичными продольными, параллельно идущими складками. При повышенном тонусе они высокие, тонкие, извилистые, а при пониженном - уплощенные. На уровне VII-VIII грудных позвонков из-за ротации пищевода наблюдают перекрест складок противоположных стенок в результате их проекцион­ного наслоения, что наиболее отчетливо определяется при ис­следовании в правой косой передней проекции. Количество выявляемых при рентгенологическом ис­следовании складок варьирует от 2 до 4, ширина их - 2-3 мм. Наиболее узкие они на участке физиологических сужений, наибольшая ширина складок пищевода в наддиафрагмальном сегменте.

Желудок исследуется в условиях искусственного контрастирования в прямой, боковой и косой проекции. Такое исследование проводится натощак и дает возможность наблюдать не только форму и положение, но и функцию этого органа. К основным методикам рентгенологического исследования желудка относится рентгеноскопия и рентгеногра­фия. С целью детального изучения рельефа слизистой обо­лочки, определения толщины и эластичности стенки желудка, применяют дополнительные методики - двойное контрастирование, пневмогастрография, тройное контрастирование, ангиография. Двойного контрастирования достигают путем приема обыч­ной порции контрастного вещества и последующим изменени­ем положения больного, что способствует замещению контрастного вещества воздухом в отделе, подлежащем изучению. На фоне воздуха определяются складки слизистой оболочки, импрегнированные барием, а так же уточняется эластичность сте­нок желудка. Пневмогастрографию производят после раздувания же­лудка газом. Он позволяет изучить эластичность стенок же­лудка. Париетографию желудка производят после накладыва­ния искусственного пневмоперитонеума и раздувания желудка газом. При этом изучают толщину стенки желудка, размеры и распро­странение патологического процесса, а также его переход на соседние органы. Тройное контрастирование производят в усло­виях искусственного пневмоперитонеума при приеме больным контрастного вещества и раздувания желудка газом, что улуч­шает условия изучения внутренней поверхности желудка. Уточняются форма и границы патологического процесса. Селективную целиакографию применяют для изучения особенностей сосудов желудка при патологических процессах.

Желудок является самым широким отделом пищевари­тельного тракта. Длину желудка при рентгенологическом ис­следовании измеряют от наиболее выпуклого участка свода до нижнего полюса большой кривизны в области синуса желудка. При умеренном наполнении желудка она колеблется от 18 до 28см, что составляет в среднем 23см. На форму и положение желудка влияют; конституция, пол, возраст, тонус желудка и передней брюшной стенки, сте­пень упитанности, внутрибрюшное давление, давление сосед­них органов, положение обследуемого, его эмоциональное со­стояние, рефлекторные влияния и др.

Рентгенологическая номенклатура отделов желудка ос­нована на данных анатомии и физиологии, но имеет свою спе­цифику, поскольку она детализирует и расширяет анатомическую классификацию, вводя дополнительные понятия и тер­мины. Согласно этой номенклатуре в желудке выделяют (рис. 50): свод, газовый пузырь, верхний полюс, кардиальный отдел, субкардиальный отдел, тело, малая кривизна, большая кривизна, синус, нижний полюс, угол желудка, физиологический сфинктер, приватниковое преддверие, привратниковый канал, привратник. Кроме того, в функциональном плане желудок делят на: 1) Пищеварительный мешок (свод. тело, синус) – Saccus digestorius; и 2) Эвакуаторный канал (пилорус и пилорическая часть или антрум) – Canalis egestorius, границей между которыми является угол желудка. Пищеварительный мешок соответствует нисходящей части желудка, а эвакуаторный канал – восходящей.

Рассматривая определение понятий рентгенологической номенклатуры, следует отметить, что под термином «свод» желудка понимается его верхний выпуклый отдел, рас­положенный под куполом диафрагмы. Понятие «кардиальная часть» обозначает часть малой кривизны, примыкающую к кардиальному отверстию. Термином «газовый пузырь» называется скопление воздуха в области свода и кардиальной части. Понятие «тело» желудка обозначает наибольшую часть органа, расположенную между кардиальным отверстием и привратниковой частью. Термин «субкардиальный отдел» обозначает верхний участок тела же­лудка, расположенный под кардиальным отверстием. Понятием «синус» называется нижний, наиболее широкий и клиновидный по форме уча­сток тела желудка, примыкающий к привратниковой части. Верхушка синуса контактирует с малой кривизной в области угла желудка, а его основание (в виде полусферы) - с большой кривизной. Угол желудка соответствует угловой вырезке малой кривизны и находится на границе тела и привратниковой части желудка. Он отграничивает вертикальную и горизонталь­ную части малой кривизны. Термином «привратниковая часть» обозначается постепенно суживающийся выходной отдел желудка (в котором анатомически различают привратниковое преддверие и привратниковый канал). Привратниковое преддверие в рентгенологии называют антральным отделом, а привратниковый канал - препилорическим отделом желудка. После него идет короткий узкий канал, соединяющий привратниковую часть желудка с двенадцатиперстной кишкой, который обозначают привратником. В рентгеновском изображении он представлен в виде узкой линейной тени, длинной около 1см, расположен­ной между двенадцатиперстной кишкой и привратниковой ча­стью желудка

У живого человека принято различать три формы желудка: в виде рога, крючка и чулка (рис. 51). Форма желудка хорошо визуализируется при вертикальном положении тела в прямой либо боко­вых проекциях. У людей с нормостеническим типом конституции тело желудка расположено параллельно позвоночному столбу и под углом переходит в привратниковую часть. Последняя, поднимаясь несколько кверху, заканчивается привратником, распологающимся по правому контуру позвоночного столба на уровне I-III поясничных позвонков. При такой форме приврат­ник не является самой низкой точкой желудка. Подобная фор­ма желудка названа «крючком». У людей с астеническим типом желудок расположен слева от позвоночного столба, привратник находится по сре­динной линии или влево от нее. Нижний полюс удлиненного желудка расположен на уровне V поясничного или I-II крестцовых позвонков. Описанный вариант формы называют «чулком» или «удлиненным» желудком. И у людей с гиперстеническим типом нечетко выражена граница между те­лом и привратниковой частью, в связи с чем, угол желудка не выявляется. Желудок расположен косо или поперечно в подреберной (подхрящевой) области. Привратник, находясь, справа от позвоноч­ного столба, является самой низкой частью желудка, соответ­ствуя уровню XII грудного или I поясничного позвонков. Эту форму желудка называют формой «рога».

Рассматривая более подробно анатомическую конструкцию вышеназванных форм, следует отметить, что при форме «рога» тело желудка расположено почти поперек и постепенно суживается к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночника и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка тупой или отсутствует совсем. При форме «крючка» - нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Нижний полюс располагается значительно ниже, чем у предыдущей формы, а привратник - выше. Общее положение органа косое. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол, несколько меньше прямого. И для формы «чулка» характерно то, что нисходящая часть желудка еще более удлинена и спускается вертикально вниз, а восходящая (после изгиба) – поднимается круто вверх, под углом 30-400. Общее положение желудка – вертикальное.

При исследовании желудка в косых и боковых проекциях, его форма более однотипна и напоминает косо расположенный цилиндр. Свод желудка и газовый пузырь, как правило, проецируются ближе к задней стенке брюшной полости у тени позвоночного столба. А тело и синус прилежат к передней брюшной стенке. Привратниковая часть, направляясь к двенадцатиперст­ной кишке, отдаляется от передней брюшной стенки и при­ближается к позвоночному столбу. Вследствие такого положе­ния ось желудка представляет винтовую линию, направленную сверху вниз и сзади наперед (она определяется при прове­дении поперечных сечений желудка в виде линии, соединяю­щей середины этих сечений). Ось свода и кардиальной части образуют с осью тела желудка угол, открытый кзади. У астеников этот угол не выражен, а у гиперстеников - он отчетливо различим, вследствие значительного отклонения свода желудка кзади. Из-за переги­ба задняя стенка субкардиального отдела размещена почти го­ризонтально.