Влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта (стр. 2 )

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 61 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 165 источников, из них 98 отечественных и 67 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В диссертационной работе представлены результаты исследования 230 пациентов с инсультами в возрасте от 27 до 75 лет, из которых женщин было 86 (37,3%), мужчин – 144 (62,7%), поступивших в период с 2000 по 2005 гг в течение первых 3-х суток от начала заболевания в ГКБ № 15 им. г. Москвы (больница имеет 2 неврологических отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по 60 коек и 1 нейрохирургическое отделение; блок интенсивной терапии (БИТ) для неврологических больных на 6 коек в реанимационном отделении (РАО).

В разработанной нами «Карте обследования больного с инсультом в стационаре» для анализа было включено 45 параметров. На основе карты была создана база данных в программе Microsoft Access, в которой отражены данные о сопутствующих заболеваниях, исходный уровень АД и ЧСС, наличие нарушений сердечного ритма, выраженность общемозговых и менингеальных симптомов, диагноз при поступлении и после дообследования, данные объективного обследования, сведения о проведенном лечении, длительности пребывания больного в отделении реанимации и в стационаре.

По мере поступления информации формировались различные группы больных.

По срокам госпитализации наибольшая группа сформирована из поступивших в первые 6 часов от начала заболевания – 93 больных (40,4%). В этой группе инфаркт мозга диагностирован у 46 (49,5%), внутримозговые кровоизлияния – у 35 (37,6%), субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния – у 12 (12,9%) больных.

Вторую группу составили 83 (36,1%) больных, поступивших в стационар в сроки от 6 до 24 часов от начала заболевания. Из них инфаркт мозга диагностирован у 47 (56,6 %), внутримозговые кровоизлияния – у 35 (31,3%); субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния – у 10 (12,1%) больных.

В третью группу включены 54 больных (23,5%), поступивших в стационар в сроки более 24 часов от начала заболевания. Из них инфаркт мозга диагностирован у 30 (55,5%), внутримозговые кровоизлияния – у 16 (29,6%), субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния – у 8 (14,8%) больных.

В группах, сформированных по характеру инсульта, преобладали больные с инфарктом мозга различной локализации – 123 пациента (53,5 %), из них 46 (37,4%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 47 (38,2%) – в сроки от 6 до 24 часов; 30 (24,4%) – в сроки более 24 часов от начала заболевания.

Внутримозговые кровоизлияния диагностированы у 77 больных (33,5% от всех поступивших), из них: 35(45,5%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 26 (33,8%) – в сроки от 6 до 24 часов; 16 (20,8%) – в сроки более 24 часов от начала заболевания.

Субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния диагностированы у 30 больных (13% от всех поступивших), в том числе 12 (40,0%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 10 (33,3%) – в сроки от 6 до 24 часов; 8 (26,7%) – в сроки более 24 часов от начала заболевания.

В соответствии со шкалой NIH выделялись легкая степень (0–6 баллов), средняя степень (7–14 баллов) и тяжелая степень (15 и более баллов) инсульта. Проведено сравнение тяжести состояния при поступлении и выписке в зависимости от сроков госпитализации (0–6 часов, 6–24 часа, более 24 часов от момента развития инсульта) по шкалам: NIH и Оргогозо; при выписке – дополнительно по шкалам Бартел и Ранкин для групп больных с инфарктами мозга, внутримозговыми гематомами и субарахноидальными кровоизлияниями. Проведено сравнение по исходной тяжести состояния и состоянию при выписке в группах больных, получавших лечение в пределах «терапевтического окна» (6 часов от начала инсульта) в РАО и в неврологическом отделении (НО).

Информация о типе (характере) инсульта извлекалась из заключительного диагноза истории болезни и во всех случаях была верифицирована результатами комплексного клинико–нейровизуализационного обследования больного, включая МРТ или КТ головного мозга, а в случае смерти – результатами секционного исследования. Окончательный диагноз был установлен по данным МРТ головного мозга у 194 (84,3%), КТ – у 17 (7,4%) больных, МРТ + КТ – у 1 (0,4%) больного. По данным секционного исследования диагноз уточнен у 16 (7,0%) пациентов, у 2–х (0,9%) – по данным МРТ и секционного исследования.

Оперировано 12 больных – 5,2% от всех пациентов, включенных в исследование или 11,2% от всех больных с геморрагическим инсультом. При внутримозговых гематомах оперировано 8 больных (10,4%), при субарахноидальных кровоизлияниях – 4 больных (13,3%).

Число умерших составило 39 (17% от 230 поступивших), в первые сутки умерло 10 больных (25,6% от всех умерших); в сроки от 7 до 14 дня пребывания в стационаре – 14 больных (35,9% от всех умерших).

Анализ данных производился с помощью программы  SPSS, версия 10. Использовались следующие методы статистического анализа: частотный анализ и таблицы сопряженности для переменных, относящихся к порядковой и номинальной шкале. Для переменных, относящихся к интервальной шкале, проведена проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова – их значения подчинялись нормальному распределению. Сравнение средних величин проводилось с помощью критерия Стьюдента (T) – использовались 2 модификации этого теста: для независимых выборок (сравнивались попарно различные группы больных, поступивших в стационар в разные сроки от момента развития инсульта) и для зависимых выборок, при котором сравнивалось состояние одних и тех же больных при поступлении и выписке при различных сроках госпитализации. Были использованы показатели средней (М), стандартного (среднеквадратичного) отклонения (s), ошибки средней (m), уровня значимости (р), для зависимых выборок использовался также коэффициент корреляции Пирсона (r). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Для оценки функционального исхода инсульта использована шкала Ранкин. Статистический анализ данных по этой шкале проводился с помощью метода сравнения относительных величин.

Для инфарктов мозга средней степени тяжести (в этой группе были выявлены наиболее статистически достоверные различия между группами) проведен также однофакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении различных групп больных по шкалам NIH, Оргогозо и Бартел получены следующие результаты. При анализе клинической тяжести больных со всеми формами инсульта выявлено, что состояние больных, госпитализированных до 6 часов, статистически достоверно было более тяжелым по сравнению с поступившими в более поздние сроки (Т>2,0, p < 0,05).

При всех формах инсульта легкой степени в случаях госпитализации в сроки до 24 часов выявлена существенно значимая положительная динамика очаговых неврологических симптомов при выписке по сравнению с исходным состоянием (Т>2,0, p < 0,05).

Для инсульта средней степени тяжести выявлена значимая корреляция по шкалам NIH и Оргогозо между состоянием при выписке по сравнению с исходным только при ранней госпитализации до 6 часов (соответственно r=0,708 и r=0,836, p<0,001).

При инфарктах мозга наилучшее восстановление функций по шкалам наблюдалось у больных со средней степенью тяжести, поступивших в стационар в первые 6 часов от начала заболевания. Больные, поступившие в стационар позже 6 часов, отличались худшим восстановлением функций нервной системы (Т>2,0, p<0,05). Наиболее высокий коэффициент корреляции при сравнении исходного состояния и состояния при выписке по шкалам NIH и Оргогозо наблюдался при инфарктах мозга средней степени тяжести при сроках госпитализации до 6 часов (соответственно r=0,762 и 0,754; p<0,001).

Кроме того, случаи полного восстановления по шкале Ранкин наблюдались у этой категории больных только при сроках госпитализации до 6 часов.

При геморрагическом инсульте наиболее высокий коэффициент корреляции Пирсона по шкалам NIH и Оргогозо между исходным состоянием и состоянием при выписке получен у поступивших в первые 24 часа от начала заболевания (соответственно r=0,772 и 0,783; p < 0,001).

Больные с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК), поступившие в стационар в сроки более 24 часов, отличались худшим восстановлением (по шкалам Бартел и Ранкин), чем больные, поступившие в сроки от 6 до 24 часов от момента заболевания (Т>2,0, p < 0,05).

52 больных с инсультами из 93-х (55,9%), поступивших в первые 6 часов, получали интенсивную терапию в нейроблоке РАО. При сроке поступления от 6 до 24 часов в нейроблоке РАО лечилось 18 больных (21,7%). В сроке более 24 часов только 3 (5,6%) больных лечились в реанимации. Показанием к госпитализации в нейроблок РАО в сроки более 6 часов было тяжелое состояние больных.

Наибольшее количество больных – 33 (45,2% от всех больных, госпитализированных в отделение нейрореанимации), находились в нейроблоке от 12 до 24 часов.

При сравнении состояния больных, лечившихся в РАО и НО, выявлены следующие отличия.

При поступлении в РАО в сроки до 6 часов в состоянии больных со всеми клиническими формами инсульта значимых различий по сравнению с теми больными, которых госпитализировали сразу в отделение, не выявлено. Но при выписке больные, бывшие в РАО, имели большую степень неврологического дефицита по 2-м шкалам (NIH и Оргогозо) (Т>2,0, p < 0,05)

Больные со всеми клиническими формами инсульта, поступившие в сроки от 6 до 24 часов, различались по тяжести состояния при поступлении – в РАО поступали более тяжелые больные; к выписке же их состояние достоверно не различалось (Т>2,0, p < 0,05).

Статистически значимые отличия выявлены в группе с инфарктами мозга средней степени тяжести – состояние больных этой категории, госпитализированных в БИТ в составе РАО, было тяжелее, чем больных, поступивших в неврологические отделения (Т>2,0, p<0,05). К выписке же значимых отличий в состоянии среди тех, кто лечился в острейшем периоде в РАО, и тех, кто лечился только в неврологическом отделении, не отмечается (Т< 2,0, p > 0,05).