Влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта (стр. 4 )

Интенсивная терапия способствует значительному снижению летальности при тяжелом инсульте (с 90,1 % до 55,7%), а также летальности при отдельных его формах (паренхиматозном и паренхиматозно–субарахноидальном кровоизлиянии в полушариях мозга, ишемическом инсульте в каротидной системе, смешанном инсульте). Эффект интенсивной терапии не прослеживался у больных с паренхиматозно-вентрикулярным и вентрикулярным кровоизлиянием, тяжелым инсультом в стволе мозга и мозжечке, что должно учитываться при определении показаний и противопоказаний для направления больных в реанимационное отделение и палату интенсивной терапии ( , 1983).

Приведенные данные следует учитывать при разработке протоколов ведения больных как на федеральном, так и регионарном уровнях.

Состояние диагностики инсульта

Одной из задач работы было изучение причин ошибок диагностики инсульта путем сравнения диагнозов, установленных при поступлении с диагнозами, установленными после проведения обследования больного; а также анализ частоты и причин ошибочной диагностики характера инсульта по «входным» клиническим симптомам.

Анализ показал, что полностью совпали диагнозы как по характеру, так и локализации инсульта, в 166 случаев (72,2%). Ошибочные диагнозы были выставлены у 64–х больных (27,8%). Ошибки диагностики были разделены на категории: по характеру инсульта – 47 (20,4% от всех поступивших больных); по локализации – 8 (3,5%); диагноз инсульта при поступлении не установлен – 5 (2,2%); по характеру и локализации – 4 (1,7%).

Проведен анализ ошибок в диагнозе в зависимости от времени поступления при всех формах инсультов. Наибольший процент ошибок выявлен при поступлении больного в стационар в ранние (до 6 часов) сроки – 31 (33,4%). Наименьший процент ошибок был в сроке от 6 до 24 часов от начала инсульта – 19 (22,9%). При позднем поступлении (более 24 часов) процент ошибок вновь увеличивался – 14 случаев (25,9%). Наименьшее число ошибок выявлено при инфарктах мозга – 15 (12,2%). Данные представлены в таблице 4.

При инфарктах мозга также максимум ошибок наблюдался при поступлении в ранние сроки: в первые 6 часов – 8 ошибочных диагнозов (6,5%); в сроки 6–24 часа – 3 (2,4 %); в сроки свыше 24 часов – 4 ошибочных диагноза (3,3%).

Наибольший процент ошибочных предварительных диагнозов выявлен при внутримозговых гематомах: 55 случаев из 77 (71,4 % от всех ВМГ), т. е. точный диагноз внутримозгового кровоизлияния (совпадение как по характеру инсульта, так и по локализации) при поступлении в приемное отделение был установлен только в 22 случаях (28,6%).

Таблица 4.

Ошибки в диагнозе в зависимости от времени поступления при всех формах инсультов

Сроки госпитализации	Число больных	Совпадение диагнозов	Ошибки в диагнозах
Абс.	%	Абс.	%
До 6 часов	93	62	66,6	31	33,4
6-24 часа	83	64	77,1	19	22,9
Более 24 часов	54	40	74,1	14	25,9
Всего	230	166	72,2	64	27,8

В неврологических отделениях и БИТ РАО процент ошибочных диагнозов при ВМГ был ниже (54,5%). Среди этих больных ошибки по характеру инсульта составили 33 случая (42,8%). В остальных 9 случаях были выявлены ошибки по локализации кровоизлияния – 2 (2,6%), характеру и локализации – 5 (6,5%), диагноз инсульта при поступлении не был установлен в 2 случаях (2,6 %).

При внутримозговых гематомах сохранялась та же тенденция – максимум ошибок приходился на сроки до 6 часов – 20 (25,9%); процент ошибок уменьшался по мере увеличения сроков от начала инсульта: 14 случаев (18,2%) в сроки от 6 до 24 часов, 8 случаев (10,4%) – в сроке более 24 часов от начала инсульта.

При субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях наблюдалось 7 ошибочных диагнозов из 30 поступивших, что составило 23,2%. Наибольшее число ошибок в первые 6 часов – 3 (10,0%); в сроки 6–24 часа и более 24 часов количество ошибок оказалось одинаковым – по 2 случая (6,6%).

Проведен анализ причин расхождения клинических диагнозов (без нейровизуализации) по характеру инсульта. Выявлено, что достоверные различия уровня повышения АД отсутствовали при всех формах инсультов.

При ВМГ достоверных отличий частоты менингеального синдрома и выраженной головной боли по сравнению со всеми клиническими формами инсультов не выявлено (t=1,6; p>0,05). Менингеальный синдром достоверно реже встречался при ИМ (t=5,8; p< 0,05) и достоверно чаще при САК и ВЖК (t=6,3; p< 0,05).

При ИМ головная боль встречалась достоверно реже, чем при всех инсультах (t=3, p<0,05), а достоверно чаще - только при всех формах кровоизлияний и САК и ВЖК (t=3,3 и t=10,8 соответственно, p<0,05)

В таблице 4 представлены сравнительные данные об общемозговых симптомах и менингеальном синдроме при различных клинических формах инсульта.

Нарушения сознания различной степени тяжести в начале развития инсульта наблюдались у 51 (22,1%) из 230 больных со всеми клиническими формами инсультов; при ИМ – в 13 (10,5%) случаев из 123–х; при ВМГ – у 27 (35,1%) из 77; при САК и ВЖК нарушения сознания наблюдались у 11 (36,6%) из 30 больных. В состоянии комы различной глубины доставлено 5 больных (2,2%), у всех при обследовании выявлены внутримозговые кровоизлияния.

Таким образом, ошибочные диагнозы врачей без проведения нейровизуализации объясняются во многих случаях атипичной симптоматикой различных клинических форм инсульта.

Таблица 4.

Частота общемозговых симптомов и менингеального (%) синдрома при различных клинических формах инсульта

Синдромы и симптомы	Все инсульты (n=230)	ИМ (n=123)	ГИ (n=107)	ВМГ (n=77)	САК и ВЖК (n=30)
Тошнота и рвота	30,4	22,0	40,2	27,3	73,4٭
Головная боль	46,9	30,9٭	65,4	53,3٭	96,7 ٭
Головокружение	24,8	24,4	25,2	22,1	33,3
Артериальная гипертензия	90,0	89,4	90,6	94,9	80,0
Менингеальный синдром	36,2	11,4 ٭	57,0	46,8	83,3 ٭

Сокращения: ИМ - инфаркт мозга, ГИ - геморрагический инсульт, ВМГ - внутримозговые гематомы, САК и ВЖК - субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния; ٭ - p<0,05.

ВЫВОДЫ

1.  Состояние больных, госпитализированных в ранние сроки (до 6 часов), было статистически достоверно более тяжелым по сравнению с поступившими в более поздние сроки вследствие того, что наиболее часто в ранние сроки госпитализируются больные с внутримозговыми гематомами и обширными инфарктами мозга.

2.  Сроки госпитализации оказывают существенное влияние на исходы при инфарктах мозга средней степени тяжести. Функциональная нейрореабилитация, определяемая по количественным шкалам, достоверно лучше у больных, поступивших в стационар в первые 6 часов от момента заболевания. При тяжелых инфарктах мозга на исходы инсульта в большей степени оказывают влияние их размеры и локализация.

3.  При внутримозговых кровоизлияниях у больных, поступивших в стационар в течение первых суток от начала заболевания, при выписке отмечались меньшая степень неврологических расстройств по функциональным шкалам по сравнению с больными, поступившими в сроки более 24 часов от начала инсульта.

4.  При всех клинических формах инсультов (кроме субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний) ранняя госпитализация позволяет снизить показатели летальности.

5.  Начало лечения больных с инсультами в палате интенсивной терапии в ранние сроки позволяет существенно улучшить функциональные исходы при инфарктах мозга средней степени тяжести и уменьшить летальность при внутримозговых кровоизлияниях.

6.  Клинические диагнозы (без методов нейровизуализации) как по характеру, так и локализации инсульта при последующей верификации были правильными только в 72,2% случаев. Ошибочными диагнозы по характеру инсульта были в 20,4%, по локализации – в 3,5%, по характеру и локализации – в 1,7% случаев. Эти данные доказывают необходимость проведения томографической нейровизуализации и ее включения в федеральные и локальные протоколы ведения больных с инсультами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения функциональных исходов инсульта вне зависимости от его клинических форм, а также снижения летальности показана ранняя, в пределах 6 часов, госпитализация больных в палаты интенсивной терапии.

2. Для отбора больных с инсультами на оперативное лечение и дифференцированную интенсивную терапию необходимо раннее обследование с применением методов томографической нейровизуализации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , ; ; / Применение мягких техник мануальной терапии в комплексе реабилитации больных пожилого и старческого возраста, перенесших церебральный инсульт // III Межрегиональная научно-практическая конференция: Сборник материалов. – М., 2004. – С. 32.

2.  ; .; ; / Особенности коррекции когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта // Клиническая фармакология и терапия. – 2005. – т.14. – №3. – С. 71-74.

3.  ; , ; ; /Особенности эндотелиопротекции у пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде // XII Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. – М., 2005 . – С. 380.

4.  ; ; ; ; / Коррекция когнитивных нарушений у пациентов в остром периоде ишемического инсульта // XII Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. – М., 2005. – С. 522.

5.  / Зависимость исходов клинических форм острых нарушений мозгового кровообращения от времени начала лечения в стационаре // IX Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докладов. Ярославль. – 2006. –– С.407.

6.  , / Влияние сроков госпитализации на исходы различных клинических форм инсульта // Ст. в журнале «Неврологический вестник» им. – 2006. – Т. XXXVIII. – вып. 1-2. – С.6 -10.

7.  , , /Ошибки диагностики инсульта: организационные проблемы и клинические данные // Неврологический журнал. – 2007. – № 2. – Т.12. – С.18 -21.

Список сокращений, использованных в автореферате

АД Артериальное давление

БИТ Блок интенсивной терапии

ВЖК Внутрижелудочковое кровоизлияние

ВМГ Внутримозговая гематома

ВМК Внутримозговое кровоизлияние

ГКБ Городская клиническая больница

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМ Инфаркт мозга

КТ Компьютерная томография

МРТ Магнитно-резонансная томография

НО Неврологическое отделение

ОИТ Отделение интенсивной терапии

РАО Реанимационное отделение

САК Субарахноидальное кровоизлияние

ЦВБ Цереброваскулярная болезнь

ЦВЗ Цереброваскулярное заболевание

ЧСС Частота сердечных сокращений