Влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта (стр. 3 )

При проведении сравнения состояния при выписке между группами больных с инфарктами мозга и инфарктами мозга средней степени тяжести при сроках госпитализации до 6 и более 6 часов, лечившихся в РАО и НО, статистически достоверных различий между группами не выявлено

Эти данные подтверждают тот факт, что главным критерием показаний к госпитализации в РАО по-прежнему является тяжесть состояния пациента, а не время, прошедшее от начала инсульта.

При проведении сравнения по шкалам для тяжелых (более 15 баллов по шкале NIH) и легких больных с инфарктами мозга (менее 7 баллов по шкале NIH) статистически достоверных различий по эффективности лечения в РАО и отделениях не получено.

У больных с инфарктом мозга легкой степени при выписке выявлен существенный регресс неврологической симптоматики как при госпитализации в БИТ РАО, так и в НО (Т< 2,0, p > 0,05).

При сравнении тяжести состояния при поступлении и выписке для внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний, поступивших в РАО и отделение в различные сроки от начала инсульта, значимых отличий не выявлено (Т< 2,0, p > 0,05).

Проведено изучение показателей летальности при различных клинических формах инсульта в зависимости от сроков госпитализации. Общее количество умерших – 39 (17%).

При всех клинических формах инсультов летальность в первые 6 часов составила 16,1 % (т. е. из поступивших в эти сроки 93-х больных умерло 15); в сроки от 6 до 24 часов – 16,9% (из поступивших в эти сроки 83-х больных умерло 14); в сроки более 24 часов летальность – 18,5 %, из поступивших в эти сроки 54–х больных умерло 10.

При инфаркте мозга наибольшая летальность наблюдалась в сроке госпитализации до 6 и свыше 24 часов часов от момента развития инфаркта.

Данные о летальности при различных клинических формах инсульта в зависимости от сроков госпитализации представлены в таблицах 1,2,3.

Таблица 1.

Летальность общая и по срокам госпитализации при инфарктах мозга

Сроки госпитализации	Число поступивших больных	Летальность
Абс.	%	Абс.	%
0-6 часов	46	37,4	5	10,9
6-24 часа	47	38,2	3	6,4
более 24 часов	30	24,4	4	13,3
Всего	123	100	12	9,8

При внутримозговых кровоизлияниях наибольшая летальность также наблюдалась при поступлении больных в сроке более 24 часов от момента

развития инсульта и возрастала по мере увеличения времени от момента развития инсульта до поступления в стационар.

Таблица 2.

Летальность общая и по срокам госпитализации при ВМГ

Сроки госпитализации	Количество поступивших больных	Летальность
Абс.	%	Абс.	%
0-6 часов	35	45,5	9	25,7
6-24 часа	26	33,8	8	30,8
более 24 часов	16	20,8	5	31,3
Всего	77	100	22	28,6

При САК максимальная летальность была в сроке от 6 до 24 часов.

При САК не выявлено четкой зависимости положительных исходов и летальности от сроков госпитализации. Очевидно, при данной клинической

форме инсульта положительный исход определяется множеством других факторов, а не сроком госпитализации.

Таблица 3.

Летальность общая и по срокам госпитализации при САК и ВЖК

Сроки госпитализации	Количество поступивших больных	Летальность
Абс.	%	Абс.	%
0-6 часов	12	40,0	1	8,3
6-24 часа	10	33,3	3	30,0
более 24 часов	8	26,7	1	12,5
Всего	30	100	5	16,6

Из представленных данных следует, что при всех клинических формах инсульта (кроме САК) наибольшая летальность была при поздней, свыше 24 часов, госпитализации.

Проведено также сравнение показателей летальности среди больных, госпитализированных в отделение нейрореанимации и неврологические отделения при различных формах инсульта. При всех формах инсульта летальность в РАО была выше при госпитализации как в первые 6 часов

(17,3 % - в РАО, 14,6 % - в отделениях), так и в сроке 6–24 часа (27,8 % - в РАО,

13,8% - в отделениях). При инфаркте мозга также умерли 5 больных, госпитализированные в РАО в сроке до 6 часов (летальность в РАО – 18,5 %, общая летальность при инфаркте –10,8 %). Вероятно, это связано с тем, что в РАО находились более тяжелые больные.

Только при ВМГ летальность в РАО в первые 6 часов была ниже (17,6%), чем в отделениях (33,3%). Вероятно, это можно объяснить хорошим уходом, предупреждением осложнений (аспирации, уроинфекции), быстротой дообследования больного в нейроблоке РАО.

Анализ зависимости исходов инсульта от сроков проведения нейровизуализации

В ходе проведенного исследования нами проведена попытка выявления взаимосвязи исходов различных форм инсульта от сроков проведения нейровизуализации с целью уточнения диагноза.

Выявлено, что при всех клинических формах инсульта при проведении нейровизуализации в первые трое суток от момента заболевания степень неврологического дефицита при выписке по трем шкалам была ниже, чем при проведении обследования в сроки более 3–х суток. Эти данные не являются статистически значимыми, но одинаковая тенденция прослеживается при анализе исходов инфарктов мозга и всех кровоизлияний.

Все 12 оперированных больных были обследованы на МРТ в течение первых четырех суток от момента заболевания. В 1–й день оперировано 2 больных с ВЖК (из них 1 больная умерла, у 1 – положительный исход); во 2–й день оперирован 1 больной с ВМГ с положительным исходом; на 3–й день оперировано трое больных: с ВМГ–1 с хорошим восстановлением, с САК–2 больных (1– положительный исход и 1– смерть). На 4–е сутки была оперирована 1 больная с САК, она умерла. На 5–е сутки оперированы 5 больных с ВМГ, 4 из которых выжили, а 1 умер в послеоперационном периоде от осложнений тяжелого инсульта. Из выживших больных наиболее благоприятный исход, а именно, минимальный остаточный неврологический дефицит при выписке наблюдался у больной с ВМГ объемом 60 мл, у которой правильный диагноз был установлен в 1–е сутки при проведении МРТ.

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что статистическая зависимость исхода инсульта от сроков госпитализации выявлена только при инфарктах мозга средней степени тяжести – восстановление по шкалам достоверно лучше у больных с инфарктами мозга средней степени тяжести, поступивших в стационар в первые 6 часов от момента заболевания.

При кровоизлияниях, особенно субарахноидальных, исход, очевидно, определяется в первую очередь другими факторами, например, обширностью кровоизлияния, его осложнениями; хотя больные с ВМК, поступившие в стационар в течение первых суток от начала заболевания, имели при выписке меньшую степень неврологического дефицита по шкале Бартел и более высокие проценты полного восстановления и восстановления трудоспособности по шкале Ранкин.

При всех клинических формах инсультов (кроме САК) ранняя госпитализация позволяет снизить показатели летальности.

Лечение в отделении нейрореанимации в ранние сроки позволяет существенно улучшить состояние больных при инфарктах мозга средней степени тяжести.

Сходные данные получены ранее и в ряде других работ. В 1980 г показано, что cреди больных с инфарктами мозга, госпитализированных в первые сутки заболевания, летальность составила 11,8%, в то время как при более поздней госпитализации – 30,8% ( и соавт.;1980).

Особенно отмечено влияние сроков госпитализации на течение и исход инфаркта мозга ( и соавт.;1980; , , 1999.). В работе, выполненной в 2004 г в г. Оренбурге, показано, что степень регресса неврологического дефицита при «легком» и средней степени тяжести первом ишемическом инсульте зависит от сроков поступления в стационар (; 2004).

Среди сообщений, положительно оценивающих результаты лечения в ОИТ, наиболее информативны те, в которых степень эффективности сравнима с лечением в неврологических отделениях. Показано, что в том стационаре, где первым звеном оказания помощи всем поступающим больным является отделение интенсивной терапии, исходы ишемических инсультов достоверно лучше, чем в нейрососудистом и неврологическом отделениях. Преимущества исходов в нейрососудистом отделении перед неврологическим крайне ограничены и характеризуются только достоверно меньшим числом больных, нуждающихся после выписки в посторонней помощи. Несостоятельность нейрососудистых отделений в их нынешней форме обусловлена неэффективностью помощи в палатах (блоках) интенсивной терапии, включенных в состав этих отделений (, 1993).

У больных с геморрагическим инсультом не было выявлено существенного влияния сроков госпитализации, а также характера догоспитального лечения на летальность. Исходы геморрагических инсультов зависят, в основном, от патогенетических особенностей заболевания. Вместе с тем на летальность при геморрагическом инсульте оказывал влияние характер стационарного лечения. Выявлено уменьшение числа летальных исходов при геморрагическом инсульте в стационарах, имеющих реанимационные отделения или палаты интенсивной терапии ( , 1983).