Влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта (стр. 1 )

На правах рукописи

«ВЛИЯНИЕ СРОКОВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ НА ИСХОДЫ ИНСУЛЬТА»

14.00.13-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор .

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор – ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Доктор медицинских наук, профессор – МОНИКИ им. .

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «29» октября 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете (117997, )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: г. Москва,

ул. Островитянова,.

Автореферат разослан «04» июля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в России, занимая второе место в структуре общей смертности и первое место среди причин первичной инвалидности (, , 1988; , , 2003; , , В, 2003). В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста, а также увеличение доли геморрагических инсультов ( с соавт., 2002; , , 2005; , , 2005).

Проблема исхода инсультов широко обсуждается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Основными факторами, влияющими на исход инсульта, являются характер и локализация патологического очага, время от начала заболевания до оказания первой помощи, состояние больного к этому моменту, характер догоспитальной помощи, а также сопутствующие и предшествующие заболевания (, 1980, 1983; , 1984; , , 1993). Считается, что при обсуждении проблемы исходов инсультов очень часто ведущее и порой даже определяющее значение необоснованно придаётся фактору времени – сроку с момента заболевания до оказания первой помощи (,1993; , 1995). В то же время многие авторы указывают на ведущую роль характера, локализации и размеров поражения очага головного мозга (Strand T. et al., 1985; Barsan W. G. et al. 1989; Uchino K. et al., 2001; Lenora M. Maze, Tamilyn B.,2004; Paolucci S. et al.,2004). Следует подчеркнуть, что выделение и изолированное обсуждение факторов, влияющих на исходы инсультов, носит условный характер, т. к. течение и исход инсульта зависят от их жесткой взаимосвязи и взаимозависимости (Loggbloed L., 1986).

Работы, посвященные влиянию временного фактора на исходы инсульта, в литературе немногочисленны. В ранее проведенных исследованиях показано, что ранняя госпитализация больных имеет немаловажное значение для исхода инсульта (, 1971; 1971, 1980; ,2004; Barsan W. et al. 1989; Lenora M., 2004; Weimar C. et al., 2004). Принципиальное значение для организации помощи больным с ОНМК имели работы по изучению острейшего периода мозгового инсульта, в которых было установлено, что первичная нейропротективная терапия должна начинаться в пределах «терапевтического окна» и что её проведение в этот период уменьшает число тяжелых инсультов (, 2001; , Ю, , 2002; , 2004; Astrup J. et al., 1981; Choi D., 1990.; Heiss W. et al, 2000; Olney J., 1994).

Ранняя госпитализация больных с инсультом в гг. Свердловске и Москве стала осуществляться с 1961 года. В 70-х годах в нашей стране была разработана концепция, предусматривающая организацию системы этапной помощи при инсульте: догоспитальный этап, этап интенсивной терапии, этап восстановительного лечения и дис­пансерный этап (Боголепов, Н. К., 1971; , 1977). В настоящее время эта система внедрена в большинстве крупных городов нашей страны.

Вместе с тем, в литературе нет четких данных о сравнительной эффективности лечения инсульта в зависимости от его клинических форм в отделении интенсивной терапии и нейрососудистых отделениях. По-прежнему ограниченно доступными, особенно в острейшем периоде инсульта, являются современные методы нейровизуализации, в то время как точная диагностика характера инсульта в первые часы после его развития без методов нейровизуализации может быть осуществлена в 43,8–76,2% случаев, у остальных больных диагноз оказывается ошибочным или неопределенным (, , 1993; , , 1997 с соавт., 1997; , 1999). В тоже время методы современной нейровизуализации с целью определения типа инсульта использовались (по данным регистра инсульта за 2001–2003 гг.) не более чем в 20% случаев (, , 2003; , ,2005; , , 2005).

В работах, посвященных организации неврологической помощи при инсультах, отсутствуют публикации, основанные на методах доказательной медицины, что в настоящее время является наилучшим инструментом объективизации целесообразности ранней госпитализации и проведения того или иного лечения. Это обусловливает актуальность изучения организационных проблем лечения инсультов.

Целью исследования являлся анализ влияния сроков госпитализации больных и характера стационарного лечения на исходы инсульта различных клинических форм и степени тяжести.

Задачи исследования

1.  Клиническая оценка степени тяжести больных с инсультами, поступивших в различные сроки от его начала.

2.  Проведение анализа исходов различных клинических форм инсульта в зависимости от времени госпитализации и начала лечения в стационаре.

3.  Изучение исходов инсульта среди больных, сопоставимых по тяжести состояния и получавших лечение в пределах «терапевтического окна» в реанимационном и неврологическом отделениях.

4.  Изучение исходов инсульта среди больных, госпитализированных в сроки, превышающие 6 часов, и получавших лечение в реанимационном и неврологическом отделениях.

5.  Выяснение частоты и причин расхождения диагнозов у больных с инсультом, госпитализированных в различные сроки от его начала.

Научная новизна

Впервые проведен с применением современных количественных математических шкал сравнительный анализ исходов инсульта у больных, госпитализированных в пределах «терапевтического окна», и в более поздние сроки.

Впервые на большом клиническом материале показана сравнительная эффективность интенсивной терапии при различных клинических формах инсульта в зависимости от сроков ее начала.

Практическая значимость

Результаты исследования подтверждают объективную необходимость ранней госпитализации больных со всеми клиническими формами инсульта. Показано, что наибольшее положительное влияние раннего начала лечения прослеживается у больных с инфарктами мозга средней тяжести.

На большом клиническом материале показана значительная частота ошибочных врачебных диагнозов по характеру инсульта, что доказывает необходимость обязательного введения методов нейровизуализации в федеральные и локальные протоколы ведения больных с инсультами.

Установлено, что лечение больных с инсультом в палатах интенсивной терапии позволяет существенно улучшить состояние больных при инфарктах мозга средней степени тяжести и уменьшить летальность при внутримозговых кровоизлияниях.

Положения, выносимые на защиту

1.  Сроки госпитализации и лечение в палате интенсивной терапии в первые часы от момента развития инсульта оказывают существенное положительное влияние на исход инфаркта мозга средней степени тяжести.

2.  При обширных инфарктах мозга, внутримозговых гематомах и субарахноидальных кровоизлияниях исход инсульта определяется другими факторами (локализация и объем поражения, развитие осложнений, оказание нейрохирургической помощи).

3.  При всех клинических формах инсультов (кроме субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний) ранняя госпитализация позволяет снизить показатели летальности.

4.  Клинические диагнозы (без методов нейровизуализации) как по характеру, так и локализации инсульта при последующей верификации были правильными только в 72,2% случаев. Ошибочные диагнозы по характеру инсульта были в 20,4%, по локализации – в 3,5%, по характеру и локализации – в 1,7% случаев.

5.  Оказание адекватной, патогенетически обоснованной медицинской помощи больному с инсультом возможно только после установления точного клинического диагноза с помощью современных методов нейровизуализации (проведение КТ или МРТ головного мозга при поступлении в стационар).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и реанимационного отделений городской клинической больницы № 15 им. г. Москвы, неврологического отделения городской клинической больницы № 55 г. Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научной конференции кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета. Апробация состоялась 22 декабря 2006 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, кафедры патологической физиологии Московской медицинской академии им. и врачей неврологических и реанимационных отделений городской клинической больницы № 15 им .