Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита (стр. 2 )

Апробация диссертации. Материалы и основные положения работы доложены на: научных конференциях кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ (г. Москва, 2008, 2010гг.); заседаниях Московского областного научного общества оториноларингологов и Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2009, 2011гг.); III Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации (г. Москва, 2009г.); VIII Российской научно-практической конференции оториноларингологов (г. Москва, 2009г.); Научно-практической конференции оториноларингологов IV округа Московской области (г. Дзержинский, 2009г.); Научно-практической конференции врачей общей практики центрального федерального округа Российской Федерации (г. Ступино, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука – российская оториноларингология» (г. Санкт-Петербург, 2010г.); третьем Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2010» (г. Москва, 2010г); Международном симпозиуме «Лазеры в медицине» (г. Москва, 2010г); ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010г.); IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2010г.).

Апробация работы состоялась 1 октября 2010 года на совместном заседании кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ и сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ПМГМУ им. (протокол ).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 2 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Получен патент на изобретение: «Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных, аллергических ринитов» (№ 000, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.07.2009).

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 232 источника, из них 118 иностранных. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы.

Экспериментальное исследование: «Сравнительная оценка воздействия излучения различных хирургических лазеров на биологические ткани с развитой сосудистой сетью».

Согласно литературным данным в качестве биологической модели, рассматриваемой в первом приближении, как морфологический аналог ННР была выбрана ткань петушиного гребня, характеризующаяся наличием выраженной сосудистой структуры, включая пещеристые образования, обеспечивающие эректильную функцию [, 2008; , 1995; Ritter E., 1969]. Воздействие осуществляли с помощью трех лазерных хирургических аппаратов: «Ланцет-2» (СО2-лазер, λ = 10,6 мкм); СТН-10 (Но:YAG лазер, λ = 2,09 мкм); СТН-10 (КТР-лазер, λ = 0,53 мкм).

Исследование выполнено в экспериментальном отделе имени НИЦ ММА имени (сейчас ПМГМУ имени ). Всего исследованию подверглось 25 петушиных гребней (рис. 2а). Все петухи были одного возраста - 90 дней, одной породы – «Корнеульские куры, мясного типа» и имели ветеринарное свидетельство. Было выделено три экспериментальные группы. Первая группа - 6 петушиных гребней (воздействие излучения СО2-лазера, мощность 10 Вт. , длительность 0,1 сек), на поверхность одного гребня наносили 6 точек лазерного воздействия, расстояние между точками 0,5 см. Вторая группа - 6 петушиных гребней (воздействие импульсного излучения Ho:YAG лазера, частота 10 Гц, энергия импульса 2 Дж.). (рис. 2б). Третья группа - 10 петушиных гребней (воздействие импульсного излучения КТР-лазера, частота 2 Гц., энергия импульса 3 Дж.). Способ воздействия аналогичен тому, что и в первой группе. Морфологический материал в первых двух группах забирали на 1, 17 и 21 сутки, а в третьей группе – ещё на 3 и 10 сутки. Причем в каждый контрольный срок забирали по 2 петушиных гребня.

Во всех случаях гребень удалялся инструментально. После забора биологический материал фиксировали в 5% растворе формалина. Для морфологического исследования из гребня вырезали блоки ткани с местами лазерного воздействия и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны (ГАГ). Срезы просматривали на микроскопе OLYMPUS BX51, фотографии делали с помощью камеры фирмы Sаnyo и программы Диаморф. Все микропрепараты консультированы профессором .

а б

Рисунок 1. Гистологическое строение нижней носовой раковины (а) гистологическое строение ткани петушиного гребня (б)

(а - подэпителиальный слой с сосудами пещеристого типа, б - подэпидермальный слой с большим количеством тонкостенных сосудов синусоидального типа,

окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 400).

Воздействие на ткани петушиного гребня излучением КТР-лазера в динамике от 1 до 21 суток показало, что в ранней стадии (1 сутки) макроскопические и микроскопические изменения в этих тканях минимальны (рис. 2б). Изменения обнаруживались только в точках лазерного облучения и только в клетках эпидермиса. Через три дня в точке лазерного воздействия уже выявлялась деструкция эпидермального пласта, то есть возникал дефект ткани, однако воспалительная реакция окружающих место воздействия тканей была выражена незначительно. Тканевые дефекты были полностью эпидермизированы вследствие регенерации эпидермиса уже на десятые сутки. В подлежащей соединительной ткани обнаруживалось развитие грануляционной ткани, которая к этому сроку уже начинала приобретать признаки фиброзной трансформации. На семнадцатый день структура эпителия в области лазерного воздействия полностью восстановилась, а в соединительной ткани - грануляционная ткань фиброзируется. Через три недели эта ткань уже имела характер зрелой фиброзно-рубцовой ткани (рис. 2в). Реактивные явления были выражены минимально.

В свою очередь использование излучения Но:YAG лазера приводило к более глубокому фиброзированию ткани гребня, чем при применении КТР-лазера (рис. 2а), однако к 21 суткам грануляционная ткань по степени зрелости уступала фиброзно-рубцовой ткани, которая на этот срок обнаруживалась при облучении КТР-лазером. Реактивные явления были выражены значительно сильнее, чем при применении КТР-лазера. При использовании излучения СО2-лазера изменения в ткани гребня выражены значительно сильнее, чем при действии двух других лазеров: отмечались обширные поля фиброза, заместившие большие участки специфической ткани гребня, также была выраженная воспалительная инфильтрация. Сформированная рубцовая ткань по степени зрелости существенно уступала рубцовой ткани после воздействия КТР-лазером и Но:YAG лазером.

Таким образом, при сравнении с другими лазерами использование КТР-лазера обладает рядом преимуществ: минимально выраженные реактивные явления окружающих тканей, быстрое время заживления послеоперационной раны, формирование рубцовой ткани высокой степени зрелости в ранние сроки. Все вышеперечисленные свойства дают возможность оценить воздействие КТР-лазера на ткани с развитой сосудистой сетью как наиболее щадящее и предложить его к использованию в клинической практике для хирургического лечения вазомоторного ринита.

а б

в

Рисунок 2. Морфологическое строение ткани петушиного гребня

1-ые сутки после воздействия Ho:YAG лазера (а), 1-ые сутки после воздействия KTP-лазера (б), 17-ые сутки после воздействия KTP-лазера (в)

(окраска гематоксилин и эозин, х400)

Клиническое исследование.

Клиническая часть работы выполнена в отделении оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени с 2007 по 2010 гг. Проведено обследование и лечение 105 пациентов с нейровегетативной формой вазомоторного ринита (J30.0 по МКБ-10) в возрасте 18-58 лет (96,2% в возрасте до 50 лет). По полу больные распределились следующим образом: 49 мужчин (46,6%) и 56 женщин (53,4%). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 17 лет (чаще всего она составляла 2 - 5 лет). На момент первичного осмотра различные назальные сосудосуживающие препараты (ССП) использовали 86 пациента (81,9%).

Критериями включения являлись: стойкое затруднение носового дыхания (более 12 недель), связанное с увеличением объема ННР; изменение слизистой оболочки ННР (отечность, цианоз); способность слизистой оболочки ННР сокращаться под действием сосудосуживающих средств (Sol. Adrenalini 0,1%). Пациенты с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, хроническим гипертрофическим ринитом, клинически значимым искривлением перегородки носа и острыми воспалительными заболевания носа и околоносовых пазух в исследование не включались.

Методы обследования.

1.  Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование.

2. Осмотр ЛОР-органов: отоскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, передняя и задняя риноскопия (до и после анемизации СОПН до вмешательства, на 1-ые, 7-ые сутки, через 1 и 6 месяцев, 1 и 2 года).

3. Стандартное лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, исследование группы крови и резус фактора, биохимический анализ крови (по показаниям).

4. Специализированные методы обследования (до и после операции на 7-ые стуки, через 1 и 6 месяцев, 1 и 2 года):