Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита (стр. 4 )

Рисунок 3. Динамика показателей «сахаринового теста»

Для оценки дыхательной функции (ПАРМ) использовались два показательных параметра: суммарный объемный поток (СОП), отражающий проходимость воздушного потока в полости носа, и суммарное сопротивление (СС), характеризующее степень обструкции полости носа, в точке фиксированного давления 150Па. Каждому пациенту проводилась проба с местным ССП (вазоконстрикция, ВК) с целью оценки функционального дыхательного резерва полости носа.

Для достоверного сравнительного анализа именно для ПАРМ была выделена группа контроля (15 здоровых добровольцев). Результаты контрольной группы (р < 0,05): СОП до ВК 710 (690;730) см3/сек, СОП после ВК 800 (770;820) см3/сек, СС до ВК 0,211 (0,217;0,205) Па/см3/сек, СС после ВК 0,188 (0,194;0,182) Па/см3/сек.

Исходно во всех трех группах было выявлено существенное снижение воздушной проходимости и признаки выраженной обструкции полости носа (табл. 2,3), что было практически в 3 раза ниже, чем данные контрольной группы. Это может свидетельствовать о клинической тяжести пациентов и статистической сопоставимости групп. После проведения хирургического вмешательства с помощью трех исследуемых видов излучения эффективность лечения была отмечена уже через 7 суток после операции. В группе KTP-лазерной деструкции результаты воздушной проходимости и степени обструкции полости носа были лучше по сравнению с двумя другими лазерными методиками (табл. 2,3), данная тенденция сохранялась и в дальнейшем в течение всего периода послеоперационного наблюдения.

Таблица 2

Сравнительная оценка показателей суммарного объемного потока (СОП)

до вазоконстрикции, см3/сек.

	Исход	7-е сут	1 мес	6 мес	12 мес	24 мес	Достоверность (связанная)
KTP-лазер	346 (271;412)	456 (375;561)	634 (584;684)	747 (689;780)	745 (680;780)	740 (670; 775)	р < 0,01
Ho:YAG лазер	356 (313;378)	435 (378;482)	518 (500;612)	632 (591;680)	635 (593;680)	630 (585;670)	р < 0,01
CO2-лазер	322 (296;371)	381 (345;445)	487 (450;506)	540 (514;583)	515 (490;570)	498 (469;550)	р < 0,01
Достоверность (несвязанная)	р = 0,5025	р = 0,0456	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,05	р < 0,05

Таблица 3

Сравнительная оценка показателей суммарного сопротивления (СС)

до вазоконстрикции, Па/см3/сек.

	Исход	7-е сут	1 мес	6 мес	12 мес	24 мес	Достоверность (связанная)
KTP-лазер	0,434 (0,364;0,554)	0,329 (0,267;0,4)	0,237 (0,219;0,257)	0,201 (0,192;0,218)	0,201 (0,190;0,22)	0,19 (0,17;0,213)	р < 0,01
Ho:YAG лазер	0,421 (0,397;0,479)	0,345 (0,311;0,397)	0,290 (0,245;0,3)	0,237 (0,221;0,254)	0,230 (0,21;0,23)	0,231 (0,21; 0,24)	р < 0,01
CO2-лазер	0,466 (0,404;0,507)	0,394 (0,337;0,435)	0,308 (0,296;0,333)	0,278 (0,257;0,292)	0,301 (0,26;0,349)	0,298 (0,26;0,48)	р < 0,01
Достоверность (несвязанная)	р = 0,5025	р = 0,0456	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,05	р < 0,05

Через 6 месяцев после хирургического лечения улучшение показателей СОП и СС было выявлено у пациентов всех трех групп, однако в группе KTP-лазера они были достоверно выше. Исследуемые показатели дыхательной функции носа после деструкции ННР достигли показателей контрольной группы только в группе KTP-лазера (рис.4). Все вышеописанные достоверные статистические тенденции прослеживались для СОП и СС после вазоконстрикции, что свидетельствует о сохраненном функциональном резерве нижних носовых раковин.

Рисунок 4 Динамика суммарного объемного потока (СОП) до вазоконстрикции

Уточнение исходных нарушений мерцательного эпителия и оценка безопасности использования поверхностного излучения KTP-лазера проводили с помощью определения функциональной способности реснитчатого аппарата с помощью метода ЧБР у 12 пациентов этой группы.

При анализе результатов таблицы 4 очевидно, что у больных с ВР в значимой степени нарушена функция цилиарного аппарата мерцательного эпителия ННР. После хирургического вмешательства с использованием излучения KTP-лазера активность цилий реснитчатых клеток достоверно увеличивается, что свидетельствует в пользу безопасности применения данного вида излучения у исследуемой группы больных.

Таблица 4

Динамика частоты биения ресничек (ЧБР) и времени мукоциллиарного транспорта (ВМТ) до и через 1 месяц после воздействия излучения KTP-лазера

Показатель	Исход	Через 1 месяц	Достоверность
ЧБР, Гц	5,25 (4,65;6,0)	5,55 (4,775;6,15)	р = 0,01
ВМТ, мин	31 (23,3;36,5)	26 (21;29,5)	р = 0,008

А помощью непараметрического метода Спирмена была установлена тенденция к наличию отрицательной корреляционной связи между ЧБР и ВМТ (r = - 0,13, p = 0,696), то есть чем меньше активность реснитчатого аппарата, тем более выраженные нарушения транспортной функции СОПН. Вероятно, при большей выборке пациентов эти данные будут более достоверны.

Результаты проведенного объективного обследования свидетельствуют в пользу эффективности всех трёх лазерных методик у больных ВР. Однако улучшение обонятельной, секреторной, транспортной и дыхательной функции происходит заметно быстрее в группе применения Ho:YAG лазера и KTP-лазера. Необходимо отметить, что при хирургическом лечении ВР излучение KTP-лазера не хуже при сравнении с Ho:YAG лазером, а меньший риск развития осложнений, меньшее время хирургического вмешательства и более быстрое улучшение качества жизни больных определяет его преимущества в лечении исследуемой группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1.  В эксперименте воздействие излучения КТР-лазера на ткани с развитой сосудистой сетью в сравнении с излучением СО2- и Но:YAG лазеров обладает рядом преимуществ: минимально выраженная воспалительная инфильтрация окружающих зону лазерного воздействия тканей, ранняя регенерация тканевых дефектов (на 17-е сутки после воздействия), в то время как после воздействия Но:YAG лазера формирование фиброзно-рубцовой ткани происходит к 21 суткам, а после воздействия СО2- лазера на 21-е сутки фиброзно-рубцовая ткань еще не сформирована.

2.  Разработан способ контактной КТР-лазерной деструкции кавернозных тел нижних носовых раковин, осуществляемый специальным световодным инструментом в условиях оптимального уровня энергии лазерного воздействия (импульс 3 Дж, частота 2 Гц).

3.  Сравнение результатов применения различных видов лазерного излучения (СО2, Но:YAG, КТР) при вазомоторном рините, согласно эндоскопическим и функциональным характеристикам, показало наибольшую эффективность воздействия КТР-лазера на ткани нижних носовых раковин.

4.  У всех пациентов с вазомоторным ринитом, перенесших лазерную операцию излучением KTP-лазера, ухудшения показателей мукоцилиарной активности отмечено не было; достоверное увеличение частоты биения ресничек через 1 месяц доказало безопасность предлагаемого способа лечения у данной категории больных.

5.  Анализ результатов исследования в катамнезе показал, что улучшение состояния функций носа было отмечено у всех пациентов, перенесших лазерную операцию, однако клинический эффект от воздействия излучения Но:YAG и КТР лазеров наступал быстрее (в среднем на 10-15 суток), чем от воздействия излучения СО2 –лазера, а минимальное число послеоперационных осложнений (4,4%) дало применение КТР-лазера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди существующих лазерных методик хирургического лечения вазомоторного ринита наиболее эффективной и безопасной является деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера, данная методика обеспечивает наиболее выраженные и стойкие функциональные результаты.

2. Деструкцию нижних носовых раковин с помощью КТР-лазера следует проводить под местной аппликационной анастезией S. Lidocaini 10%, в положении больного лежа, под контролем эндоскопа. Кварц-полимерное волокно (600мкм) с устройством для отражения лазерного луча следует вводить в общий носовой ход до конца нижней носовой раковины и извлекать вдоль оси ННР, производя при этом серию импульсов лазерного излучения, частотой 2 Гц при энергии в импульсе 3 Дж.

3. Деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера (энергия 3 Дж, частота 2 Гц) может проводиться амбулаторно под местной (аппликационной и инфильтрационной) анестезией.

4. Использование эндоскопической техники позволяет проводить хирургическое лазерное вмешательство на нижних носовых раковинах с большей точностью, что способствует улучшению результатов в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , , Курбанов лазер в лечении патологии носа и околоносовых пазух.// Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии»,2007. - С. 96-100.

2.  Лазерные технологии в лечении вазомоторных, аллергических и гипертрофических ринитов.// Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии», 2007. – С.104-108.

3.  С., Селин хирургических лазеров при гипертрофии нижних носовых раковин.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»,2008. – С. 70-73.

4.  , , Фетисов хирургия гиперплазии нижних носовых раковин.// Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века», 2009. – С. 128-129.

5.  , , Фетисов КТР-лазера в хирургии вазомоторного ринита.// Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2009. – С. 88-89.

6.  , , , Носова аспекты хирургического лечения вазомоторного ринита.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии». Приложение к журналу «Российская оториноларингология», №2,2009. – С. 233-236.

7.  , , Фетисов тенденции в лазерной турбинопластике.//Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии», №5, 2009. – С. 157-158.

8.  , , Фетисов лечение вазомоторного ринита с использованием излучения КТР-лазера.// Материалы IX Всероссийской конференции оториноларингологов. Приложение к журналу «Российская оториноларингология», №2,2010. – С. 284-288.

9.  , , Пряников КТР-лазера в турбинопластике.// Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010».- 2010. – С. 426-427.

10.  С., , Наседкин оценка воздействия излучения различных хирургических лазеров на биологические ткани с развитой сосудистой сетью.// «Лазерная медицина», 2010 г., Том 14, Выпуск 2, - С. 36-41.

11.  , , Фетисов коррекция гиперплазии нижних носовых раковин.// Ежегодная конференция Российского общества ринологов. «Российская ринология», №3, 2010. – С.18.

12.  Grachev N. S. Surgical lasers in the treatment of chronic rhinitis.// International symposium on laser medical applications «The 50th Anniversary of Lasers».2010. – Р. 69.

13.  , , Мустафаев лечение больных вазомоторным ринитом с использованием высокоэнергетических лазеров.// Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии», №5, 2010. – С. 160-161.

14.  Лазерная хирургия в полости носа и околоносовых пазухах.// Материалы научно-образовательной Школы «Новые технологии в оториноларингологии, лазерная хирургия в ЛОР-практике».2010. – С. 43-46.

15.  , , Пряников высокоэнергетических лазеров в хирургии вазомоторного ринита.// «Российская оториноларингология», № 6 (49), 2010 г., - С. 67-77.

16.  , , Патент Российской Федерации на изобретения № 000 «Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных и аллергических ринитов»// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» - №19 от 01.01.2001 г.