Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита (стр. 3 )

- рентгенологическое исследование околоносовых пазух (ОНП) (при необходимости – компьютерная томография) (однократно);

- эндоскопическое исследование полости носа (эндоскоп «KARL STORZ», диаметр 4 мм, длина 18 см, угол обзора 0 и 30 градусов);

- с целью объективной фиксации ринологического статуса до, во время и после лечения, проводили фото и видеосъемку;

- с целью оценки дыхательной функции носа проводили переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (риноманометр "РС 300" "ATMOS", Германия), исследовали суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС), результаты обрабатывали с помощью программы «Rhinosteam»;

- с целью оценки обонятельной функции применяли метод качественного исследования запахов [, 1988] с применением стандартных растворов (0,5% раствор уксусной кислоты, винный спирт, настойка валерианы, нашатырный спирт);

- с целью исследования чувствительности СОПН, для определения её рефлекторной возбудимости, использовали пуговчатый зонд [, , 2002];

- с целью оценки мукоциллиарного транспорта мерцательного эпителия СОПН проводили «сахариновый тест» [G. Puchelle, 1981], на СОПН, за передний конец ННР, наносят кристаллы сахарина площадью 0,5 см и определяют время до появления ощущения вкуса сладкого во рту (норма 10-15 мин);

- с целью объективной оценки цилиарной активности мерцательных клеток использовали методику, основанную на прижизненном исследовании частоты биения ресничек (ЧБР) путем оптической микроскопии в светлом поле после соскоба реснитчатого эпителия ННР, подсчет ЧБР осуществлялся с помощью компьютерной программы «Видеотест Морфология 5,0» .

5. Дополнительные инструментальные методы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ.

6. Консультация специалистов: аллерголог (обязательно), терапевт, невропатолог, эндокринолог, офтальмолог (по показаниям).

Методы лечения.

В зависимости от проведенного лазерного хирургического вмешательства исследуемые пациенты были подразделены на три группы:

1 группа (n = 15) – лазерная деструкция тканей ННР с использованием излучения СО2-лазера;

2 группа (n = 45) – лазерная деструкция тканей ННР с использованием излучения Но:YAG лазера;

3 группа (n = 45) – лазерная коагуляция тканей ННР с использованием излучения КТР-лазера.

Все операции пациентам с ВР были выполнены под эндоскопическим контролем (эндоскоп «KARL STORZ»).

Поверхностная лазерная дистантная деструкция ННР с использованием излучения СО2-лазера («Ланцет-2», λ = 10,6 мкм). Операцию проводили под местной анестезией в положении больного лежа: S. Lidocaini 10% аппликационно и S. Novocaini 1% инфильтрационно. После анестезии начинали воздействие лучом СО2-лазера, мощностью 10 Вт, поверхностно по ННР, начиная с переднего ее конца до заднего, при этом создавая непрерывную полосу деструкции. По необходимости создавали 2 - 3 поверхностных полосы деструкции. Операцию заканчивали передней тампонадой носа латексными тампонами в 5 случаях (33,3%) из-за кровоточивости тканей. Среднее время операции – 20 (18;21) мин.

Подслизистая лазерная деструкция ННР с использованием излучения Но:YAG лазера (СТН-10, λ = 2,09 мкм).

Анестезию при этой операции проводили так же, как и в первой группе. Для формирования подслизистого канала деструкции использовали лазерное излучение с частотой импульсов 12 Гц и энергией в импульсе 2 Дж. Формирование лазерного раневого канала включало в себя 4 основных этапа: внедрение и первичная фиксация лазерного волокна в ННР; продвижение лазерного волокна в ННР; извлечение лазерного волокна из ННР; коагуляция входного отверстия. По необходимости создавали 2-3 подслизистых канала деструкции. Операцию заканчивали передней тампонадой носа латексными тампонами в 26 (57,7 %) случаях из-за кровоточивости тканей. Среднее время операции – 14 (13;15) мин.

Лазерная контактная деструкция ННР с использованием излучения КТР-лазера (СТН-10, λ = 0,53 мкм).

Операцию проводили под местной аппликационной анестезией S. Lidocaini 10% в положении больного лежа. Кварц-полимерное волокно (600 мкм) с устройством на дистальном конце для отражения лазерного луча под углом 900 к оси волокна вводили в общий носовой ход до конца ННР и продвигали обратным ходом, производя при этом серию импульсов лазерного излучения, частотой 2 Гц при энергии в импульсе 3 Дж.. После лазерного воздействия на поверхность слизистой оболочки ННР формировалась штриховая полоса коагуляции. По необходимости производили 3-4 полоски зон коагуляции. Тампонада носа не проводилась ни в одном случае, так как кровоточивости тканей не отмечалось. Среднее время операции – 8 (7;9) мин.

Статистическая обработка.

Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программы Microsoft Exсel 2003 и Statistica 6,0 с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для качественных показателей определяли частоту выявления показателя в процентах. Все количественные показатели были протестированы на предмет нормальности их распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. С учетом наличия ненормального распределения данных проводимого исследования для количественных признаков рассчитывали медиану, значение 25- и 75-го процентилей (межквартильный размах) (med (Lq; Uq)). Достоверность динамики сравниваемых величин оценивалась с помощью критерия Вилкоксона для парных связанных измерений и с помощью критерия Манна-Уитни для парных несвязанных величин (достоверность различий между группами). Результаты считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и анализ результатов исследования.

С учетом случайной рандомизации пациентов в зависимости от применения определенного лазерного излучения необходимо было, чтоб их исходные характеристики были сопоставимы для наибольшей статистической достоверности. Все три исследуемые группы являются статистически сопоставимыми по основных критериям, характеризующим данную когорту пациентов (пол, возраст, длительность заболевания, наличие консервативного лечения в анамнезе и другие) (табл. 1). Именно поэтому представленные далее результаты исследования этой малой выборки больных могут отражать состояние проблемы на популяционном уровне.

При анализе распределения жалоб пациентов по группам и выраженности субъективных ощущений можно выявить определенные закономерности. Наиболее значимыми жалобами для больных ВР, являлись затруднение носового дыхания и ринорея, характеризующие степень обструкции дыхательных путей и дисфункцию мерцательного эпителия СОПН.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных вазомоторным ринитом по группам

Показатель	КТР-лазер	Ho:YAG лазер	CО2-лазер
Количество больных, чел	n = 45	n = 45	n = 15
Средний возраст, лет	29 (22;39)	29 (26;33)	28 (27;34)
Пол (М:Ж)	25:20	17:28	7:8
Длительность заболевания, лет	5 (3;8)	6 (4;9)	7 (4;9)
Прием ССП	37 (82,1%)	38 (84,2%)	11 (73,3%)
Длительность лечения ССП, лет	2 (1;4)	4 (1;5)	3 (0;4)
Хирургическое лечение в анамнезе	7 (15,5%)	8 (17,7%)	2 (13,3%)
Сопутствующая ЛОР-патология	22 (48,7%)	24 (53,1%)	6 (39,8%)

Через 6 месяцев после воздействия всех трёх исследуемых лазерных установок отмечена положительная динамика всего спектра жалоб пациентов, а также улучшение эндоскопической картины полости носа, которая сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (до 2 лет). Однако в случае применения Ho:YAG лазера и KTP-лазера объективно этот эффект отмечался в более ранние сроки, чем при использовании СO2-лазера (через 1 месяц после операции), а субъективно пациенты чувствовали улучшение состояния уже в первые недели после вмешательства. Обращает на себя внимание большое количество интра - и послеоперационных осложнений в группе CO2-лазера (формирование синехий, признаков атрофического ринита) и в группе Ho:YAG лазера (кровотечения с необходимостью проведения тампонады носа в некоторых случаях), что не было зафиксировано при использовании KTP-лазера.

Полученные результаты оценки секреторной функции СОПН у исследуемой группы больных свидетельствуют о том, что при наличии исходных повышенных показателей секреции после воздействия лазерного излучения возможна нормализация этих параметров. Если изначально отмечалась пониженная секреция, то вероятность ее нормализации практически невозможна. Наибольший положительный эффект относительно секреторной функции у больных ВР отмечен в группе KTP-лазера.

По данным нашего исследования у всех больных ВР имеется тенденция к повышению чувствительности СОПН. Воздействие высокоэнергетическим лазерным излучением не оказывает существенного влияния на чувствительность СОПН, однако после операции отмечается незначительная тенденция к её нормализации. Достоверной разницы в изменении чувствительной функции полости носа после операции у пациентов всех трех групп не наблюдалось.

Анализ динамики транспортной функции СОПН свидетельствует о том, что после проведения хирургического вмешательства мукоциллиарный клиренс улучшается во всех трёх исследуемых группах. Восстановление мерцательной способности ворсинок эпителия ННР происходит быстрее в группе применения КТР-лазера и Ho:YAG лазера – к 6-му месяцу после операции время «сахаринового теста» 17 минут и 19 минут, соответственно (р < 0,01) (рис. 3). Обращает на себя внимание некоторое удлинение времени «сахаринового теста» на 7-е сутки после операции, что, вероятно, связано с наличием послеоперационного отека слизистой оболочки ННР.