Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита (стр. 1 )

На правах рукописи

ГРАЧЕВ НИКОЛАЙ СЕРГЕЕВИЧ

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. ».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор

Доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет»

Защита диссертации состоится « » 2011 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Загородное шоссеа, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « » 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух среди всей ЛОР-патологии [, 2002]. При этом в структуре заболеваний верхних дыхательных путей значимое место занимают хронические риниты: катаральный, гипертрофический, атрофический и вазомоторный риниты (ВР) [, , 2001; , 2003]. Распространенность последнего велика, и по некоторым данным к 2007 году она составляла 10-20% населения [, , 2006]. Обструкция носовых путей вследствие ВР приводит к выраженному снижению качества жизни пациентов и способствует развитию патологических состояний других отделов дыхательной системы, что, в свою очередь, отрицательно влияет на функциональное состояние практически всех органов и систем организма [, 2008; Thompson A., 2000].

Лечение ВР возможно консервативными и хирургическими способами. Консервативное лечение (деконгенсанты, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, а также физиотерапия, иглорефлексо - и фитотерапия) [, 2002, 2011] оказывает положительный, но часто кратковременный эффект, поэтому при его неэффективности хирургическое вмешательство является зачастую единственным способом восстановления нормального носового дыхания [, 2002].

Целью хирургического лечения ВР является коррекция формы и объема нижних носовых раковин (ННР) при сохранении их функции, поэтому все оперативные методики должны удовлетворять критериям эффективности и функциональности. До настоящего времени сохранились такие способы хирургии ВР, как конхотомия, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция, вазотомия [Hot M., 2000]. Однако многие хирургические вмешательства способствуют повреждению слизистой оболочки ННР, что приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим процессам и, как следствие, нарушению ее функции. Поэтому концепция современной ринохирургии предполагает щадящее отношение к мерцательному эпителию слизистой оболочки полости носа (СОПН), и отдает предпочтение функциональной ринохирургии [, 2003; , 2010].

Использование лазерных технологий является альтернативным высокотехнологичным методом лечения ВР, который открывает новые возможности в повышении результативности и в снижении числа послеоперационных осложнений [, , 2000]. Подобную операцию можно проводить в качестве амбулаторной под местной анестезией при непродолжительном времени вмешательства у взрослых и детей [Sroka R., 2007]. В настоящее время для коррекции объема ННР при ВР применяют такие хирургические лазеры как углекислый (CO2), диодный, эрбиевый, неодимовый (Nd:YAG), аргоновый (Ar), гольмиевый (Ho:YAG) лазеры и другие [Eicher J., 2002]. У каждого из перечисленных лазеров существуют свои особенности при взаимодействии с биотканями, что и определяет необходимость выбора определенной длины волны лазерного излучения в каждом конкретном случае.

Одним из наиболее интересных для хирургии ВР лазеров является Nd:YAG лазер с удвоением частоты на кристалле КТР (Кalium Тitanyl Рhosphate). Физическая суть этого лазера состоит в том, что при использовании нелинейного кристалла КТР длина волны Nd:YAG лазера инфракрасного диапазона (1,064 мкм) делится пополам и начинает излучать в зеленом диапазоне спектра (0,532 мкм) [, 1991]. Характерной особенностью данного вида лазерного излучения является его высокая абсорбция в тканях, содержащих красный пигмент, в частности гемоглобин, в то время как излучения других видов лазеров больше взаимодействуют на уровне неспецифической водной абсорбции.

KTP-лазер генерирует излучение, которое практически не поглощается водонасыщенными тканями (коэффициент поглощения меньше 0,001 см -1), но селективно поглощается сосудистой тканью за счет наличия гемоглобина (коэффициентом поглощения больше 100 см-1), поэтому данный вид излучения называется «фотоселективным». Глубина его проникновения в биоткани не слишком мала и не слишком велика по сравнению с другими типами лазеров и составляет от 0,4 до 6 мм, что позволяет индуцировать гемостаз, обеспечивать хорошее тканевое проникновение и влиять только на сосудистые структуры, не вызывая значительных повреждений окружающих тканей [Wang H., 2004].

Известно, что дилатация микрососудистого русла кавернозных тел ННР является ведущим патогенетическим звеном ВР. Поэтому воздействие излучения KTP-лазера в данном случае будет приводить к склерозированию сосудистого русла кавернозных тел с последующим уменьшением объема раковин при сохранении функции СОПН. Необходимо отметить, что КТР-лазерное воздействие можно проводить как подслизисто [Supiyaphum P., 2003], так и поверхностно [Orabi A., 2007]. Это обусловлено тем, что основная часть излучения поглощается в сосудистой ткани, а термическое воздействие на слизистую оболочку ННР выражено минимально и не приводит к ее разрушению.

До настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного вида высокоэнергетического лазерного воздействия при лечении больных ВР. В литературе практически нет сравнительных данных о безопасности использования хирургических лазеров при деструкции ННР и сравнительного анализа эффективности лазерного излучения различных длин волн в хирургии ВР, что представляет большой интерес современной оториноларингологии.

Цель исследования.

Повысить эффективность хирургического лечения больных хроническим вазомоторным ринитом посредством деструкции нижних носовых раковин излучением КТР-лазера.

Задачи исследования.

1.  В эксперименте оценить результаты воздействия трех видов лазерного излучения (CO2–лазер, Ho:YAG-лазер, КТР-лазер) на ткани с выраженной сосудистой сетью (биологическая модель нижних носовых раковин – ткань петушиного гребня).

2.  Разработать методику хирургического вмешательства с использованием излучения КТР-лазера у больных вазомоторным ринитом.

3.  Проанализировать динамику риноскопической картины, состояния слизистой оболочки носа и показателей носового дыхания у больных вазомоторным ринитом до и после деструкции нижних носовых раковин излучением CO2-, Ho:YAG - и КТР-лазеров.

4.  Изучить влияние воздействия излучения КТР-лазера на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа методом измерения частоты биения ресничек до и после хирургического вмешательства.

5.  Сравнить эффективность применения высокоэнергических лазеров различных длин волн при вазомоторном рините в катамнезе.

Научная новизна.

·  Впервые в отечественной ЛОР практике при лечении вазомоторного ринита использовано излучения КТР лазера (длина волны 0,53 мкм).

·  Впервые экспериментальным путем (на основании гистологических исследований ткани петушиного гребня) изучены механизмы воздействия CO2–, Ho:YAG-лазера и КТР-лазера на ткани с выраженной сосудистой сетью.

·  Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов влияния трех видов лазерного излучения (CO2–лазер, Ho:YAG-лазер, КТР-лазер) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и показатели носового дыхания у больных вазомоторным ринитом.

·  Впервые изучено влияние излучения КТР-лазера на частоту биения ресничек слизистой оболочки нижних носовых раковин до и после хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы.

Разработан эффективный и простой в выполнении способ хирургического лечения вазомоторного ринита, дающий стойкий положительный функциональный эффект, который имеет высокую экономическую эффективность и с успехом может применяться как в стационарной, так и в амбулаторной практике.

Положения, выносимые на защиту

1.  Деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера является оптимальным способом хирургического лечения больных вазомоторным ринитом и не приводит к повреждению мерцательного эпителия слизистой оболочки носовых раковин.

2.  Экспериментальная часть работы доказала, что излучение КТР-лазера воздействует только на ткани с развитой сосудистой сетью (кавернозные тела нижних носовых раковин) и не приводит к повреждению окружающих их тканей.

3.  При сравнении клинико-функционального эффекта от воздействия излучений CO2-, Ho:YAG - и КТР-лазеров на ткани нижних носовых раковин наименьший эффект отмечен при воздействии CO2–лазера; воздействие других двух лазеров характеризуется высокой результативностью, однако после воздействия излучения Ho:YAG-лазера отмечено большее количество послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику.

Предложенный способ хирургического лечения вазомоторного ринита посредством проведения пациентам деструкции нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера внедрен в практику ЛОР-отделения МОНИКИ им , ЛОР-отделения Дзержинской городской больницы, ЛОР-отделения Дмитровской городской больницы.