Оптимизация хирургического лечения паховых грыж (стр. 2 )

В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства, пациенты были разделены на две группы. Мужчины первой, основной группы, оперированы по оригинальной методике – лапароскопической паховой герниопластике имплантом методом «вставки» (ЛГВ). Операция выполнена 30 пациентам, возраст которых варьировал от 37 до 74 лет, а средний возраст составил 54 ± 3,3 года. Длительность грыженосительства от 2 месяцев до 5 лет, в среднем – 18 ± 2,4 месяца. В группе было 2 пациента с частично невправимыми грыжами (6,7%).

Пациенты другой группы – группы сравнения оперированы по методу Lichtenstein, который в настоящее время по праву считается «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Операция выполнена 30 пациентам в возрасте от 28 до 82 лет, средний возраст больных составил 55 ± 4,3 года. Длительность грыженосительства от 1,5 месяцев до 4 лет, в среднем – 20 ± 1,9 месяцев. В группе был один пациент с невправимой грыжей (3,3%).

Критериями отбора больных в каждую группу были следующие: степень операционного риска по шкале ASA (Американское общество анестезиологов) – I-II, наличие у пациента неосложненной косой паховой грыжи II типа по классификации L. Nyhus и желание его быть оперированным этим способом.

В отделении больные подвергались стандартному физикальному обследованию паховых областей. Для оценки состояния пахового канала, состоятельности задней стенки пахового канала, уточнения типа грыжи пациентам проводилось предоперационное ультразвуковое исследование. С этой целью применялся ультразвуковой сканер Philips EnVisor (Нидерланды) с линейным датчиком (5-10 MHz).

Исследование проводилось в положении лежа на спине. Начиналось оно с обследования заинтересованной паховой области в В-режиме для исключения другой патологии. Затем с помощью допплеровского сканирования мы находили место отхождения нижней эпигастральной артерии (НЭА) от бедренной артерии и измеряли размер внутреннего пахового кольца (ВПК) (рис. 1).

Рисунок 1.

Нормальная ультразвуковая анатомия пахового канала.

(1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – нижняя эпигастральная артерия; 4 – место выхода семенного канатика и ВПК).

После пациентом выполнялась проба Вальсальвы, эффективность последней оценивали по увеличению диаметра бедренной вены, прекращению антеградного кровотока по ней. Во время выполнения пробы фиксировалось место выхождения грыжевого мешка относительно НЭА, в случае косой грыжи проводилось повторное измерение ВПК (см. рис. 2).

Рисунок 2.

Косая паховая грыжа II типа.

(1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – нижняя эпигастральная артерия; 4 – грыжевой мешок с содержимым и ВПК).

При размерах последнего ≤ 3 см, в соответствии с рекомендациями , грыжу относили ко II типу. Именно эти пациенты и отбирались в группы дальнейшего обследования. Согласно дизайну исследования, аналогичное соноскопическое исследование проводилось и с контралатеральной стороны.

На основании приобретенного в ходе работы опыта мы разработали алгоритм предоперационного ультразвукового обследования пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области (рационализаторское предложение № 000 от 02.06.09, ДВГМУ) (рисунок 3), который позволяет с большой точностью верифицировать тип паховой грыжи и проводить дифференциальный диагноз со смежными патологиями. Схема алгоритма приведена ниже.

Рисунок 3.

Алгоритм предоперационного ультразвукового скриннинга пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области

1). УЗИ опухолевидного образования

2). Сканирование области паховой связки

3). Нахождение нижней эпигастральной артерии

4). Измерение внутреннего пахового кольца

Виды и техника оперативных вмешательств

а). Лапароскопическая паховая герниопластика имплантом методом «вставки» (ЛГВ).

Суть метода заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом импланта из политетрафторэтилена (ПТФЭ), свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового канала.

Основу данного оперативного вмешательства положила операция, предложенная L. Schultz, J. Corbitt и S. Bogojavalensky в 1991 году. В оригинальном исполнении операция не получила широкого распространения из-за большого количества рецидивов, обусловленных миграцией аллопланта.

Нами была модифицирована методика операции (рационализаторское предложение № 000 от 13.12.07, ДВГМУ), введены жесткие критерии ее использования (косые паховые грыжи II типа).

Сначала во время этой операции мы применяли многокомпонентный эндотрахеальный наркоз на фоне миорелаксации и искусственной вентиляции легких (у 14 пациентов).

Затем с целью уменьшения побочных осложнений ЭТН (тошнота, рвота, головокружение) перешли к использованию спинномозговой анестезии (СМА) на фоне внутривенной седатации (16 случаев), что не повлияло на длительность и ход операции, а также количество интра - и послеоперационных осложнений.

Техника операции: Положение больного на спине. После наложения карбоперитонеума через иглу Veress до 14 мм рт. ст. в нижней пупочной точке (Калька) вводился 10 мм троакар для лапароскопа с 300 оптикой. Следующий этап - тщательная ревизия органов брюшной полости и паховых областей с обязательным осмотром противоположных сторон для выявления сопутствующих заболеваний и двустороннего характера грыжи. Под контролем лапароскопа вводились рабочие троакары: со стороны грыжи по передней подмышечной линии – 5 мм, а с противоположной стороны – 10 мм. Над грыжевыми воротами в поперечном направлении ножницами и электрокоагуляцией вскрывалась париетальная брюшина на протяжении 6-8 см. Затем двумя зажимами осуществлялась тщательная диссекция предбрюшинного пространства, в ходе которой отслаивалась брюшина, освобождались связочные структуры от жировой клетчатки, выделялся или циркулярно пересекался грыжевой мешок, производилась мобилизация семенного канатика и осуществлялся гемостаз. В результате диссекции чётко выявлялись следующие анатомические структуры: верхняя ветвь лобковой кости, гребешковая связка, нижние эпигастральные сосуды, поперечная фасция, подвздошно-лонный тракт и структуры семенного канатика.

Следующий этап операции - установка сетчатого имплантата, округлой формы, свернутого в виде воланчика. Размер аллопланта подбирался следующим образом: его радиус равнялся длине пахового канала, которая измерялась с помощью УЗИ и равнялась расстоянию между внутренним и наружным паховыми кольцами. После установки имплант фиксировался 3-4 интракорпоральными швами по периметру ВПК к подвздошно-лонному тракту, поперечной фасции и мышце.

Затем выполнялась тщательная перитонизация аллопланта скрепками или непрерывным швом. Для облегчения апроксимации брюшины давление карбоксиперитонеума снижалось до 6-7 мм рт. ст. После контрольного осмотра брюшной полости и десуффляции 10 мм троакарные дефекты апоневроза ушивались скорняжной иглой.

В связи с современными мировыми тенденциями - направление N. O.T. E.S. и в его рамках - N. O.T. U.S. – трансумбиликальная хирургия (Cuesta M. A. et al., 2007; Zhu J. F., 2007), мы на протяжении последних 4 месяцев (5 операций) стали использовать пупочное кольцо для установки оптического порта (рационализаторское предложение № 000 от 19.03.09, ДВГМУ). Это позволило уменьшить травматичность операции и повысить ее косметичность. При этом увеличения продолжительности операции или осложнений, связанных с трансумбиликальной методикой, отмечено не было. Заживление операционных ран у всех пациентов происходило первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Больные осмотрены через 1 и 3 месяца после операции – получены хорошие отдаленные результаты. Применение данной методики позволило сократить визуальную длину послеоперационных рубцов передней брюшной стенки с 25 до 15 мм.

Также последние три операции мы стали использовать другой способ фиксации импланта (рационализаторское предложение № 000 от 04.06.09, ДВГМУ). При этом накладывается непрерывный обвивной шов монофиламентной нерассасывающейся нить 2-0 с завязыванием одного узла. Данная методика позволяет более надежно фиксировать имплант и сокращает время операции на 15-20 минут. Каких-либо специфических осложнений, связанных с модификацией ЛГВ в периоперационном периоде мы не выявили.

б). Паховая герниопластика имплантом по Lichtenstein.

Данная герниопластика выполнялась под местной инфильтрационной анестезией (200-300 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или под спинномозговой анестезией на уровне L2-L4 (10-15 мл 2% раствора лидокаина).

Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см параллельно и на 1,5-2,0 см выше паховой связки проводился по направлению от лонного бугорка к передней ости крыла подвздошной кости. Затем вскрывался апоневроз наружной косой мышцы живота. После обнаружения подвздошно-паховый нерв и генитальная ветвь генитофеморального нерва отводились с мобилизованным семенным канатиком книзу. Далее раздвигались волокна кремастера и выделялся грыжевой мешок. При небольших размерах последний просто инвагинировался в брюшную полость, при больших – прошивался, перевязывался и отсекался на уровне шейки. Аллотрансплантат выкраивался в зависимости от размеров грыжевых ворот и индивидуальных анатомических особенностей. Сетка пришивалась медиально к лонному бугорку, влагалищу прямой мышцы живота отдельными нерассасывающимися швами, потом аллоплант рассекался снаружи на 1/2-1/3 длины для проведения под канатиком. После чего по периметру сетка пришивалась к внутренней косой мышце и паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивался отдельными швами «конец-в-конец».

Методы исследования ближайших и отдаленных результатов

Всем пациентам перед выпиской проводилось ультразвуковое исследование заинтересованной паховой области для выявления местных осложнений. На каждого оперированного больного оформлялась учётная карта, в которую вносились данные как стационарного, так и амбулаторного периода наблюдения.