Среди периоперационных осложнений можно выделить задержку мочеиспускания, которая развилась у одного больного (3,3%), оперированного под СМА в первые сутки после вмешательства. Проблема разрешилась выведением мочи катетером, рецидива данного осложнения не наблюдалось.
В одном наблюдении (3,3%) отмечено частичное нагноение послеоперационной раны, которое потребовало специального лечения (продление системного введения антибиотиков до 8 суток, парциальное разведение краев раны, ее открытое ведение с применением антисептических растворов и мазей). Проведенное лечение оказалось эффективным – инфицирования аллопланта не произошло, операционная рана очистилась, были наложены вторичные кожные швы.
Таблица 3.
Осложнения ГП по Lichtenstein
Осложнения | Кол-во больных: | Процентное соотношение: |
Периоперационные (до выписки): - задержка мочеиспускания - раневая инфекция - серома - гематомы паховой области - невралгия - отёк яичка и придатка (орхит) | 1 1 2 1 2 1 | 3,3 3,3 6,7 3,3 6,7 3,3 |
При сроке наблюдения до 3 месяцев: - серома - невралгия | 1 1 | 3,3 3,3 |
При сроке наблюдения больше 3 месяцев: - невралгия | 1 | 3,3 |
Всего: - ранние - поздние | 9 8 1 | 30 26,7 3,3 |
В двух случаях (6,7%) мы диагностировали формирование серомы послеоперационной раны на 4-е сутки после операции. Мы придерживаемся активной тактики лечения сером - в обоих случаях выполнялось пункционное удаление жидкости под УЗИ контролем. Данная манипуляция выполнена у одного пациента дважды, у другого – трижды, с интервалом в 3-4 дня. Через 1 месяц во время очередного осмотра у одного пациента обнаружено рецидивирование серомы, что потребовало повторной пункции. Открытое ведение раны мы не практиковали в связи с большой вероятностью инфицирования аллопланта.
У одного пациента мы наблюдали формирование гематомы в подкожной клетчатке, которая была диагностирована на 3-и сутки после операции и подтверждена данными УЗИ. Это осложнение потребовало санации раны, путем ее вскрытия и дренирования.
Невралгию мы отметили у двух пациентов (6,7%). У одного пациента осложнение проявилось частичной потерей кожной чувствительности в паховой области, у другого - жжением в паху, усиливающимся при ходьбе. Также как и в первой группе, этим больным назначали НПВС, физиопроцедуры, на фоне которых отмечался значительный регресс симптоматики.
В периоперационном периоде у одного больного (3,3%) развился орхит. После осмотра совместно с урологом назначена комбинированная терапия, на фоне которой явления воспаления купировались.
Из поздних осложнений можно отметить сохранение гипестезии в области операции у одного больного (3,3%), проявления которой в динамике уменьшились.
У данной группы мы, также как и у первой, не наблюдали тяжёлых интра - и послеоперационных осложнений. Всего осложнения были у восьми пациентов (26,7%), из них только у одного (3,3%) на протяжении всего периода наблюдения (1,5 года) сохранялись неврологические нарушения в паховой области.
За период наблюдения рецидивов грыжи не выявлено. Надо отметить, что из 30 больных трое (10%) не были охвачены длительным диспансерным наблюдением по причине отказа от контрольных осмотров или смены места жительства.
Необходимо также отметить, что операции в исследуемой группе пациентов выполнял узкий круг хирургов, имеющих опыт в данной области не менее 4-5 лет.
Таким образом, полученные нами ближайшие и отдалённые результаты в этой группе пациентов находятся в рамках мировой статистики и подтверждают высокую эффективность ГП по Lichtenstein.
Сравнительный анализ результатов обеих методик
Лечебная и диспансерная работа с обеими группами больных велась в период с марта 2005 по апрель 2009 года. Результаты оперативного лечения паховых грыж мы оценивали по следующим параметрам: сложность (косвенно по длительности операции), безопасность (по частоте осложнений), продолжительность реабилитации (по срокам возвращения к полной физической нагрузке), надёжность (по частоте рецидивирования), эстетичность (по степени удовлетворенности косметичностью операции пациентом) и стоимость (затраты на операцию и стационарное лечение). Окончательные данные исследования представлены в таблице 4.
Средняя длительность операции по методу Lichtenstein оказалась на 5 минут меньше, чем ЛГВ, хотя разница выборок по этому показателю оказалась статистически незначима. Надо также отметить, что время, затраченное на лапароскопическую ГП, часто связано с надёжностью и исправностью оборудования и инструментария.
Кроме того, в ходе исследования мы отмечали сокращение длительности ЛГВ, что не было самоцелью, а явилось результатом накопления опыта оперирующим хирургом.
Длительность госпитализации и нетрудоспособности больных, перенесших ГП по Lichtenstein оказалась несколько большей, разница оказалась статистически значимой (р<0,05). Продолжительность послеоперационного койко-дня после лапароскопической герниопластики в большей степени определялась необходимостью наблюдения за больным в постнаркозном периоде, а при операции Lichtenstein преимущественно болевыми ощущениями в области операционной раны.
Таблица 4.
Результаты оперативного лечения ПГ в обеих группах
Исследуемые группы Параметры сравнения | ЛГВ | ГП по Lichtenstein |
Среднее время операции, мин. | 69 ± 7 мин. (от 52 до 127 мин.) | 64 ± 6 мин. (от 43 до 118 мин.) |
Послеоперационный койко - день | 4,2 ± 0,4 (от 2 до 6) | 5,1 ± 0,5 (от 3 до 7) |
Осложнения, % - ранние - поздние | 23,3 20 3,3 | 30 26,7 3,3 |
Средний срок возвращения к полной физической активности, дней - при легком труде - при тяжелом труде | 7 ± 1,5 (6 до 11) 18 ±1,8 (от 15 до 24) | 9 ± 1,2 (7 до 15) 21 ± 1,4 (от 18 до 30) |
Рецидивы | 0 | 0 |
Выраженность болевого синдрома (применение наркотических анальгетиков) | 0 | 10 (33,3%) |
Удовлетворенность пациента эстетичностью операции | 30 (100%) | 18 (60%) |
Себестоимость лечения * (операция + к/дни), руб. | 15040 ± 1470 | 12500 ± 760 |
* в ценах 2008 года
Об этом же свидетельствует и тот факт, что больным, перенесшим лапароскопическую герниопластику не требовалось назначения наркотических анальгетиков, а больные перенесшие открытую операцию - в 33,3% случаев нуждались в послеоперационной анальгезии наркотическими препаратами.
Осложнения после лапароскопических операций составили – 7 (23,3%), после операции Lichtenstein – 9 (30%), при этом различия между ними статистически незначимы.
Характер осложнений представлен выше в таблицах 2 и 3. Как видно из таблиц, структура их различается в исследуемых группах больных. При выполнении ГП по Lichtenstein мы не столкнулись с интраоперационными проблемами, тогда как при ЛГВ они наблюдались в 3,3% случаев. Ранние послеоперационные осложнения при операции Лихтенштейна отмечались чаще (26,7%), чем при лапароскопических (20%), значительную часть их составляли осложнения со стороны операционной раны. Тяжелых осложнений и рецидивов после использования обеих методик мы не наблюдали.
В наши учетные карты мы включили оценку пациентом косметичности проведенной операции. В группе ЛГВ все больные (100%) были удовлетворены эстетической стороной процедуры, а среди оперированных открытым способом - только 18 человек (60%) (разница статистически достоверна). Внедрение трансумбиликального доступа делает лапароскопическую методику еще более выигрышной в этом отношении.
Важной стороной любой операции является ее себестоимость. В нашем исследовании мы сравнили обе методики по этому параметру. Расчет стоимости ГП производился по формуле, рекомендованной в Приложении 12 к приказу № 000 Минздрава России от 31.05.96.
Стоимость лапароскопической герниопластики оказалась несколько выше аналогичного показателя операции Lichtenstein (разница статистически достоверна (р < 0,05)). Если цена последней складывалась из стоимости койко-дней для общехирургического больного, амортизации оборудования операционной и инструментов, стоимости медикаментов, шовного материала и аллоплантов, а также оплаты труда хирургической и анестезиологической бригад, то при лапароскопической герниопластике ещё добавлялась амортизация специального оборудования. Следует отметить, что данная разница цен получена при использовании инструментария и материалов отечественного производства. При использовании импортных, особенно одноразовых инструментов, стоимость лапароскопической герниопластики возрастает более чем в 2-3 раза и достигает 30000 – 40000 рублей.
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом обследования больных с паховыми грыжами. Его применение в рамках разработанного нами алгоритма ультразвукового скрининга пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области позволило с чувствительностью до 94% и специфичностью до 80% верифицировать тип грыжи и подобрать соответствующий метод герниопластики.
2. Лапароскопическая паховая герниопластика методом «вставки» является эффективным, безопасным, технически несложным, эстетичным и патогенетически обоснованным методом лечения паховых грыж II типа (по Nyhus).
3. В результате комплексного сравнительного изучения ближайших и отдалённых результатов оригинальной методики и герниопластики по Lichtenstein статистически достоверных различий по большинству параметров (таких как безопасность, сложность, стоимость ) выявлено не было. ЛГВ обладает преимуществом в отношении сроков реабилитации и эстетичности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для точного определения типа паховой грыжи целесообразно применять разработанный алгоритм предоперационного ультразвукового скриннинга пациентов с данной патологией.
2. Перед проведением операции всем пациентам показано ультразвуковое обследование контралатеральной паховой области для раннего выявления грыжеобразования и планирования хирургической тактики.
3. В лечении пациентов с паховыми грыжами II типа целесообразно использовать ЛГВ, что позволяет повысить его эффективность.
4. Фиксация импланта при ЛГВ непрерывным обвивным швом позволяет сократить время операции и повысить ее надежность.
5. Использование трансумбиликального доступа в ЛГВ позволяет увеличить эстетичность операции за счет уменьшения числа рубцов на передней брюшной стенке.
6. Применение имплантов из ПТФЭ отвечает всем требованиям современной герниологии. Они обладают низкой стоимостью, высокой прочностью, устойчивостью к инфекции и способностью к рестерилизации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бушнин, опыт применения лапароскопической паховой герниопластики методом «вставки» [Текст] / , , // Материалы второй городской НПК «Актуальные вопросы хирургии» (IV/2009). – С. 7-8.
2. Бушнин, герниопластика методом «вставки» или герниопластика по Лихтенштейну в лечении косых паховых грыж [Текст] / , , // Дальневосточный медицинский журнал. - №2 (2009). – С. 26-28.
3. Бушнин, герниопластика методом «вставки» - новый подход к «старой» проблеме [Текст] / // Материалы 66-й итоговой НПК студентов и аспирантов «Актуальные вопросы современной медицины» (IV/2009). – С. 131-133.
4. Бушнин, методы лечения паховых грыж [Текст] / , , // Дальневосточный медицинский журнал. - №1 (2009). – С. 114-118.
5. Бушнин, сонографии в предоперационном обследовании больных с паховыми грыжами [Текст] // , // Тихоокеанский медицинский журнал. - №4 (2009). - С. 92-93.
6. Возможность применения лапароскопической паховой герниопластики методом «вставки» в амбулаторной практике [Текст] // , , [и др.] // Амбулаторная хирургия. – Т. 32. - №4. – С. 24-25.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВПК – внутреннее паховое кольцо
ГП - герниопластика
ЛГВ - лапароскопическая герниопластика «вставкой»
НЭА - нижняя эпигастральная артерия
ПТФЭ – политетрафторэтилен
СМА – спинномозговая анестезия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭТН – эндотрахеальный наркоз
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
