Оптимизация хирургического лечения паховых грыж (стр. 1 )

На правах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава, на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» .

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

кандидат медицинских наук,

доцент

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава.

Защита состоится «___» _________________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

Автореферат разослан «____» __________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Паховые грыжи являются одними из самых распространённых хирургических заболеваний человечества. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопластик, из них в нашей стране ежегодно выполняется более 200 тысяч, в США около 700 тысяч, а в Европе около миллиона (, 2003; и соавт., 2003; McIntosh A., 2005).

Заболеваемость паховыми грыжами составляет 14 человек на 1000 населения в возрасте от 25 до 34 лет, постепенно возрастая, она достигает 53 человека на 1000 населения в возрасте от 55 до 64 лет (Bay-Nielsen M., 2001). Эти цифры указывают на большую социально-экономическую значимость данной патологии, поскольку последняя затрагивает значительную часть работоспособного населения (Rutkow I. M., 1998).

К настоящему времени в мире накоплен большой материал по этиологии и патогенезу паховых грыж, существует более 600 методик их оперативного лечения ( и соавт., 2000; и соавт., 2001; Nyhus L. M., 1989). Однако точку в этом вопросе ставить еще рано. Об этом свидетельствует высокий процент осложнений (до 60%) и рецидивов после герниопластик (до 15-20% при простых формах и до 40% при сложных) (, 1969; и соавт., 2000; , 2002; и соавт., 2003; Geis W., 1993).

Паховая грыжа, несмотря на кажущуюся безобидность, является серьезным хирургическим заболеванием с возможными тяжелыми, иногда фатальными последствиями. Поэтому остаётся актуальным вопрос о своевременной плановой санации грыженосителей. По данным статистики около 30% ежегодно выполняемых герниопластик составляют неотложные операции по поводу ущемления (, 1965; и соавт., 1996). Летальность при ущемленных грыжах чрезвычайно велика. Так, в возрасте от 50 до 59 лет летальность составляет 5%, 60-69 лет – 16-18%, 70-79 лет – достигает 30% (, 2000).

В последние годы герниология сделала большой шаг в своем развитии. Созданы международные центры (герниологическая клиника Лихтенштейна в Лос-Анжелесе, герниоцентр в Нью-Йорке, и т. д.), в которых происходит изучение патогенеза грыжеобразования, производится разработка и внедрение новых методов пластик, обучение хирургов.

Все существующие способы хирургического лечения паховых грыж можно разделить на две группы. Это традиционная натяжная герниопластика местными тканями и пластики «без натяжения» («tension-free»). Использование во второй группе аллопластических материалов играет принципиальное значение в уменьшении числа рецидивов. Среди пластик «без натяжения» можно выделить открытые операции (операция Лихтенштейна и др.) и эндовидеохирургические методики. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, сторонников и противников (, 2002; и соавт., 2003; , 2004; Lichtenstein I. L. et al., 1991; Klein S. R., 1992; Rutkow I. M. et al., 1992; Johansson B., 1997). Лапароскопические герниопластики являются малотравматичными, высокоэстетичными хирургическими вмешательствами с возможностью выполнения двухсторонних и симультанных вмешательств, меньшей частотой раневой инфекции и рецидивов. Как следствие этого, происходит сокращение сроков госпитализации и социально-трудовой реабилитации пациентов, что особенно важно в отношении лиц трудоспособного возраста ( и соавт., 1996; и соавт., 1997; Ger R., 1991). Однако, отрицательными сторонами лапароскопических методик являются высокая стоимость лечения, техническая сложность операции и необходимость выполнения ее под общим обезболиванием (, 2002, и соавт., 2004, Lichtenstein I. L. et al., 1991).

Достигнутые успехи в лечении грыж не решают всех проблем современной герниологии. Остаются актуальными вопросы раннего выявления данной патологии, верификации типа грыжи, разработки и внедрения в хирургическую практику более эффективных методов лечения.

Цель исследования

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами II типа по Nyhus.

Задачи исследования

1.  Изучить ультразвуковую анатомию пахового канала, ее изменения при развитии паховых грыж, разработать алгоритм ультразвукового предоперационного обследования больных с паховыми грыжами.

2.  Разработать и внедрить оригинальный метод лапароскопической герниопластики, изучить его ближайшие и отдалённые результаты.

3.  Изучить сравнительные результаты применения оригинальной методики и герниопластики по Лихтенштейну.

Научная новизна исследования

1.  Впервые в качестве обязательного использовано предоперационное ультразвуковое исследование пахового канала у больных с паховыми грыжами для выбора оптимального метода герниопластики в конкретном случае. Разработан оригинальный алгоритм предоперационного ультразвукового обследования пациентов с паховыми грыжами.

2.  Усовершенствован метод лапароскопической герниопластики по Shultz, изучены его ближайшие и отдаленные результаты.

3.  Осуществлено комплексное сравнительное изучение ближайших и отдалённых результатов оригинальной методики и герниопластики по Лихтенштейну.

Практическая значимость

1.  Разработанный алгоритм ультразвукового обследования больных с паховыми грыжами позволит проводить детальную верификацию диагноза (чувствительность метода составила 94%, специфичность - 80%), а также оптимизировать выбор метода герниопластики для конкретного пациента.

2.  ЛГВ является высокоэффективным методом лечения пациентов с паховыми грыжами II типа. Ее использование позволяет улучшить качество жизни больных за счет снижения частоты осложнений и рецидивов, сокращения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности при сохранении высокой удовлетворенностью эстетической стороной операции.

Положения, выносимые на защиту

1.  Использование предоперационного ультразвукового исследования заинтересованной паховой области пациента позволяет с высокой точностью диагностировать тип паховой грыжи.

2.  Основанием для выбора метода герниопластики являются анатомические изменения и особенности пахового канала пациента, а также тип грыжи.

3.  ЛГВ является высокоэффективным методом лечения пациентов с паховыми грыжами II типа по Nyhus, по некоторым параметрам превосходя современный «золотой стандарт» лечения паховых грыж – операцию Лихтенштейна.

Апробация работы и реализация ее результатов

Основные положения диссертации широко используются в учебной программе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, а также в практической работе клинической базы кафедры – хирургическом отделении «Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1» .

Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы эндохирургии» в рамках VII Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, IX/08), на XI Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (г. Хабаровск, I/09), НПК медицинских работников (г. Владивосток, III/09), 2 городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Хабаровск, IV/09).

По теме диссертации оформлено 4 рационализаторских предложения, опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях.

Личный вклад автора

Автор проанализировал и логически обработал материалы, представленные в диссертации, а также принимал непосредственное участие во всех ЛГВ, курации пациентов, оперированных по этой методике.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 106 страницах. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 81 русскоязычный и 214 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ – хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 . Объектом нашего исследования стали 60 пациентов – мужчин с паховыми грыжами II типа, которым в период с марта 2005 года по февраль 2009 года проводилось хирургическое лечение паховых грыж.

Все больные подробно информировались о существующих методах операций по поводу паховых грыж, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного течения, после чего давали письменное согласие на тот или иной метод операции.