Прогнозирование и профилактика перинатальных потерь у беременных с пиелонефритом (стр. 3 )

беременных, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений наряду с осложненными соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезами, достоверно чаще (P<0,05) встречается осложненное течение беременности (угроза прерывания, ранние и поздние токсикозы, ФПН,) и родов (преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, патология III периода), в сравнении с контрольной группой.

В контрольной группе течение послеродового периода осложнилось в 20% анемией легкой степени.

В группе сравнения, в которой пациентки получали только антибактериальную терапию пиелонефрита во время беременности, наблюдалось осложненное течение пуэрперия у 18 (38%) пациенток; в основной группе, где беременные дополнительно к лечению пиелонефрита получали внутривенно озонированный физ. раствор, послеродовые осложнения встретились у 10 (18%) родильниц, что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения «(см. рис. 4)».

Структура осложнений в I и II исследуемых группах представлена: обострением пиелонефрита в 4% и 9%; лактостазом в 4% и 6%; субинволюцией матки в 4% и 6%; гематометрой с последующим выскабливанием полости матки в 2% и 4%; инфильтратами швов 4% и 9% соответственно. В группе сравнения у одной пациентки имелся послеродовый эндометрит и в одном случае полное расхождение швов на промежности. Гипохромная анемия в обеих группах выявлена в 42%, что в 2 раза чаще, чем в контрольной группе «(см. рис. 5)».

Вышеизложенное показывает, что в основной группе процент осложнений после родов в 2 раза меньше, чем в группе сравнения, что можно объяснить результатом применения озонированного изотонического раствора хлорида натрия.

1 – обострение пиелонефрита; 2 – лактостаз; 3 – субинволюция матки; 4 – гематометра; 5 – инфильтрация швов.

В контрольной группе все новорожденные были доношенными, ранний неонатальный период протекал удовлетворительно.

В I и II исследуемых группах родилось доношенными 91% и 85% детей, недоношенными – 9% и 15% соответственно.

Новорожденные с признаками гипотрофии составили 3,6% в основной группе и 10,6% - в группе сравнения.

Наличие у беременной хронических инфекционных заболеваний (в частности мочеполовой системы) является фактором риска развития ВУ инфекции плода и составляет, по нашим данным, 39,2%. Новорожденные с признаками внутриутробной инфекции имелись только в первых двух исследуемых группах. В основной группе – 13 (23,6%); в группе сравнения –27 (57,5%) детей. В подавляющем большинстве случаев (у 38 новорожденных) встречались локальные формы: конъюнктивит, омфалит, везикулопустулез; и только в 2 случаях в I группе имелась генерализованная форма ВУ инфекции, представленная сепсисом в сочетании с внутриутробной пневмонией.

Состояние новорожденных в основной группе значимо отличалось от состояния детей группы сравнения. Это, по-видимому, связано с применением у пациенток внутривенного озона в лечении обострений пиелонефрита во время настоящей беременности, с реализацией его эффектов: антимикробным, антигипоксантным и коррекции метаболических процессов и иммуномодуляции «(см. рис. 6)».

1 – клиника ВУИ; 2 – здоровые дети; 3 – дети, с гипотрофией различной степени.

В целях совершенствования интранатальной диагностики инфекционного поражения плода у пациенток, перенесших пиелонефрит во время беременности и прогнозирования его состояния после рождения, а также оценки эффективности проводимой комплексной терапии пиелонефрита, был проведен сравнительный анализ данных обследования родильниц и новорожденных; результатов цитологического и бактериологического исследований АЖ с патоморфологической характеристикой последа.

Наиболее простым и практически не дающим осложнений методом получения АЖ является забор ее во время родов. Анализ полученных результатов показал, что цитограммы как интраоперационно (ИО), так и трансвагинально (ТВ) полученных проб, несмотря на некоторые различия данных (из-за наличия примеси содержимого родовых путей в трансвагинальных пробах), коррерировали между собой, с результатами гистологического исследования последа и состоянием новорожденных детей.

У пациенток контрольной группы цитограммы АЖ выглядят следующим образом: в ИО пробах: цитоз – менее 6 клеток, ПЯЛ – менее 1 клетки, микрофлора отсутствует; в ТВ пробах: цитоз и ПЯЛ – менее 10 клеток, микрофлора в различном количестве, но не более 2 баллов «(см. табл. 1)».

При световой микроскопии вагинальных мазков были обнаружены клетки плоского неороговевающего эпителия родовых путей, ПЯЛ и микроорганизмы. Эпителиальных клеток насчитывалось от 1 до 40 в поле зрения, ПЯЛ – от 1 до 20, количество микрофлоры до 2 баллов. Учитывая отсутствие клинических и лабораторных признаков вагинальной инфекции, эти данные расценивались как вариант нормы.

Таблица 1

Цитограммы амниотической жидкости в группе практически здоровых женщин (25)

Показатели амниотической жидкости (в среднем, в поле зрения)	Интраоперационные пробы (21)	Трансвагинальные пробы (4)
Цитоз	Менее 6,0 клеток	Менее 10, клеток
Полиморфноядерные лейкоциты	Менее 1,0 клетки	Менее 10, клеток
Микрофлора	отсутствует	Не более 2 баллов

Достоверные изменения показателей цитологического, бактериоскопического и бактериологического исследований АЖ имелись в основных группах только при клинической манифестации ВУ инфекции у новорожденных. В случаях рождения детей в I и II группах без признаков ВУ инфекции показатели исследований АЖ соответствовали критериям нормы АЖ контрольной группы.

При наличии клинической картины ВУ инфекции у новорожденных в основной группе и группе сравнения, цитологическое исследование АЖ выявило в среднем в поле зрения: в ИО пробах: цитоз – 15±0,7 клеток, ПЯЛ – 7±0,3 клеток, микрофлора присутствует до 3 баллов; в ТВ пробах: цитоз – 29±1,4 клеток, ПЯЛ – 34±2,6 клеток, микрофлора от 2 до 4 баллов «(см. табл. 2)».

Таблица 2

Цитограммы амниотической жидкости в группах женщин с пиелонефритом при наличии ВУИ у новорожденных (96)

Показатели амниотической жидкости (в среднем, в поле зрения)	Интраоперационные пробы (19)	Трансвагинальные пробы (77)
Цитоз	Более 6,0 клеток	Более 10, клеток
Полиморфноядерные лейкоциты	Более 1,0 клетки	Более 10, клеток
Микрофлора	Присутствует	От 2 до 4 баллов

При цитологическом исследовании вагинальных мазков выявлены в среднем в поле зрения: эпителиальные клетки – 65±4,3, ПЯЛ – 37±2,3 клеток, количество микрофлоры до 4 баллов при наличии ВУ инфекции у новорожденных.

Как видно из приведенных данных, существенно изменилась величина цитоза в препаратах (P<0,05). Это произошло за счет появления большого количества разрушенного клеточного материала. Увеличение количества ПЯЛ в АЖ в сочетании с повышенными цифрами цитоза, появление микроорганизмов в околоплодных водах свидетельствуют о факте внутриутробного инфицирования с развитием воспалительной реакции в амниотической полости, что является фактором высокого риска инфицирования плода. Во всех 40 случаях в I и II исследуемых группах при наличии микрофлоры в АЖ родились дети с клиническими признаками ВУ инфекции.

Обнаружение в ИО пробах даже малого количества микроорганизмов является прогностически неблагоприятным фактором для плода. В ТВ пробах микрофлора присутствовала во всех случаях: и в тех, когда имелись инфекционные осложнения у новорожденных, и в тех, когда их не было. Отчасти это объясняется тем, что происхождение микрофлоры в ТВ пробах связано с попаданием ее из родовых путей во время забора. В случае клинической манифестации ВУ инфекции выявлена более высокая степень обсемененности АЖ. Наиболее информативным цитологическим показателем в вагинальных мазках, отражающим степень патогенности микрофлоры родовых путей матери, является количество ПЯЛ.

При бактериологическом исследовании околоплодных вод в тех случаях, когда дети родились с признаками ВУ инфекции обнаружены: энтеробактерии, стафилококки, энтерококки, стрептококки, кишечная палочка.

Признаком инфицирования АЖ принимали уровень кантаминации условно-патогенной микрофлоры, превышающей 1х103 КОЕ /мл в ТВ пробах (, 1996). В остальных случаях, когда родились дети без признаков ВУ инфекции околоплодные воды были стерильными в ИО пробах или уровень кантаминации условно-патогенной микрофлоры не превышал 1х103 КОЕ/мл в ТВ пробах.

Наличие ВУИ подтверждено патоморфологическим исследованием последа.

В контрольной группе при патоморфологическом исследовании последов воспалительные изменения в них отсутствовали или имели слабовыраженный очаговый характер. В этой группе все дети родились без признаков ВУ инфекции.

В основной группе и группе сравнения в 87,3% и 91,5% соответственно обнаружены гистологические признаки плацентарной недостаточности, а в 45,5% и 80,9% соответственно – воспалительные изменения последа различной степени тяжести.

Если воспалительные изменения присутствовали только в плаценте, это свидетельствовало о гематогенном пути инфицирования; если гистологические изменения обнаруживали только в эктраплацентарных оболочках, это говорило о восходящем пути инфицирования; если воспаление присутствовало в плаценте и в экстраплацентарных оболочках, это являлось признаком смешанного пути инфицирования.

В 40 случаях, когда новорожденные обеих групп имели клинику ВУ инфекции, присутствовали гистологические признаки воспаления, имеющие в 12 (30%) случаях только плацентарную локализацию, смешанную в 25 (62%) случаях, в области экстраплацентарных оболочек в 3 (8%) случаях. Это свидетельствует, о том, что в 93% случаях в исследовании инфицирование произошло либо гематогенно-восходящим, либо гематогенным путем, причиной которого явился пиелонефрит.