Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, включая иллюстрации. Диссертация содержит 57 таблиц, 41 рисунок.
Библиографический список представлен 289 источниками, из них 172 отечественных и 117 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ историй болезни, результатов обследования и лечения 398 больных новообразованиями легких, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургии ФПК и ППС СГМУ с 1998 по 2004 годы. Из них 208 больных (52,3%) были старше 60 лет. У этих больных на основе комплексного дооперационного обследования и клинического осмотра оценивалась функциональная операбельность. Группу сравнения составили больные злокачественными образованиями легких в возрасте до 60 лет. Мужчин было 348, женщин – 50.
Распределение больных по стадиям представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение по стадиям
| 1 ст. | 2 ст. | 3 ст. | 4 ст. | всего |
до 60 дет | 6 (3,2%) | 46 (24,2%) | 95 (50%) | 43 (22,6%) | 190 |
старше 60 | 12 (5,8%) | 58 (27,9%) | 73 (35,1%) | 65 (31,2%) | 208 |
Итого: | 18 (4,5%) | 104 (26,1%) | 168 (42,2%) | 108 (27,2%) | 398 |
Наличие сопутствующей патологии у больных обеих возрастных групп представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Сопутствующие заболевания у больных раком легкого
| до 60 лет | старше 60 лет |
Хронический обструктивный бронхит | 5 | 21 |
Хронический необструктивный бронхит | 12 | 42 |
Эмфизема легких | 3 | 38 |
Пневмосклероз | 2 | 38 |
Бронхиальная астма | 4 | 18 |
Атеросклеротический кардиосклероз | 81 | 138 |
Постинфарктный кардиосклероз | 3 | 12 |
Стенокардия напряжения | 6 | 30 |
Артериальная гипертензия | 17 | 56 |
Хроническое легочное сердце | 2 | 10 |
Нарушения сердечного ритма | 4 | 11 |
Пороки сердца | 1 | 3 |
Сахарный диабет | 17 | 37 |
Язвенная болезнь | 5 | 4 |
Анемия различного генеза | 19 | 34 |
Эпилепсия | 1 | 2 |
Другие | 6 | 8 |
Сопутствующие заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем у больных, переживших 60-летний рубеж, встречались значительно чаще. При анализе таблиц сопряженности по критерию χ2 Пирсона для всех заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем статистические различия были достоверны (р<0,05). Наличие сопутствующих заболеваний и возрастные изменения органов и систем оказывают существенное влияние на функциональное состояние организма.
Обследование больных начинали с выяснения жалоб, анамнеза заболевания, клинического осмотра, проведение проб с задержкой дыхания и с дозированной физической нагрузкой.
Для оценки распространенности процесса выполняли стандартное рентгенологическое исследование органов грудной полости в 2-х проекциях, томографию легких, в отдельных случаях прибегали к компьютерной томографии груди. Для диагностики центральных опухолей легких применялась бронхофиброскопия с взятием материала для морфологического исследования (бронхофиброскоп Olympus BF-30). Для диагностики отдаленного метастазирования использовали ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ультрасонограф Aloka), ЯМРТ головного мозга (томограф Marconi).
Для оценки функционального состояния органов и систем (в основном дыхательной и сердечно-сосудистой) больного выполняли спирографию (на аппарате VICATEST P2a) и эхокардиографию (на аппарате Acuson 128XP/10).
Данные спирографии оценивались в процентах от должных величин в зависимости от пола, возраста, массы и поверхности тела больного. Должные величины рассчитывались автоматически при исследовании аппаратом спирометрии. По данным спирографии, выраженные и тяжелые рестриктивные и обструктивные нарушения вентиляционной функции легких (таблица 3) в старшей возрастной группе оказались выше (χ2, р<0,05).
Таблица 3.
Выраженные и тяжелые нарушения ВФЛ
| 1 группа | 2 группа |
Выраж. и тяж. рестриктивные нарушения | 52 (27,4%) | 87 (41,8%) |
Выраж. и тяж. обструктивные нарушения | 73 (38,4%) | 91 (46,8%) |
При лабораторном обследовании больных значительное внимание уделяли степени анемии, гипопротеинемии, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом. Определяли также процентное насыщение артериальной крови кислородом в первые часы и сутки после операции, а также на 5 сутки.
Таблица 4.
Среднее давление в легочной артерии
Среднее ДЛА, мм рт. ст. | 1 группа | 2 группа |
До 30 | 122 (64,2%) | 102 (49%) |
30 – 40 | 61 (32,1%) | 82 (39,4%) |
40 – 50 | 7 (3,7%) | 18 (8,7%) |
Выше 50 | - | 2 (1%) |
Наиболее неблагоприятное прогностическое значение у больных раком легкого имеет легочная гипертензия (таблица 4), которая во 2 группе была выше. В 1 группе среднее ДЛА составила 31,8±1,8 мм рт. ст., во 2 группе – 39,4±2,1 мм рт. ст. Различия статистически достоверны (р<0,05). Возможно, легкая легочная гипертензия в большей степени обусловлена возрастными изменениями легкого, которые выражаются эмфиземой легкого, пневмосклерозом. Большое значение имеет также атеросклероз, фиброз и кальциноз сосудов малого круга кровообращения, что приводит к уменьшению их просвета и снижению растяжимости [, , 1982]. По литературным данным при легочной гипертензии вероятность развития ранних послеоперационных осложнений значительно выше, и поэтому величине легочной гипертензии уделяли особое внимание, так как при анатомической резекции легкого происходит редукция малого круга кровообращения, что, соответственно, ведет к повышению давления в системе легочной артерии. Среднее давление в легочной артерии выше 30 мм рт. ст. во 2 клинической группе встречалось чаще почти 1,5 раза (таблица 4).
Всем больным выполнялась электрокардиография (нарушение обменных процессов, аритмии, изменения правых и левых отделов сердца). Особые изменения на электрокардиограмме отмечены при легочной патологии, связанные в основном с легочной гипертензией, и выражались перегрузкой правых отделов сердца.
Статистический анализ клинического материала выполнен с помощью компьютерных программных пакетов SPSS, STATISTICA 6.0 (USA, 2000). Применялись методы описательной статистики, корреляционный анализ, непараметрические методы, регрессионный анализ, анализ таблиц сопряженности с использованием критерия χ2 Пирсона, t-критерий Стьюдента.
Результаты собственных исследований
В 1 группе из 190 больных оперировано 137 (операбельность 73,1%), а во 2 группе из 208 подверглись операции 111 больных (53,4%). Такая низкая операбельность связана с тем, что люди пожилого и старческого возраста чаще отказывались от оперативного лечения по разным обстоятельствам (21 против 6 в 1 группе). Основной причиной психологического барьера является средняя продолжительность жизни, совпадающая с этим возрастом больных. Радикально оперировано в 1 группе 104 пациента, во 2 группе – 87 больных.
Худший функциональный статус организма в пожилом и старческом возрасте способствовал уменьшению объема выполняемой резекции легкого. В младшей возрастной группе процент пневмонэктомий и билобэктомий был выше (таблица 5) в связи с преобладанием в молодом возрасте центральных форм рака легкого, III клинической стадии заболевания, низкодифференцированных опухолей с метастазами в корень легкого и средостение (χ2, р<0,05).
Таблица 5.
Варианты выполненных радикальных операций
Объем операции | 1 группа | 2 группа |
Пневмонэктомия | 39 (37,5%) | 23 (26,2%) |
Билобэктомия | 16 (15,4%) | 6 (7%) |
Лобэктомия | 43 (41,3%) | 46 (52,8%) |
Сегментарная резекция | 6 (5,7%) | 12 (14%) |
Таблица 6.
Сегментарные резекции, выполненные у больных с ограниченными функциональными резервами
Виды операций | 1 группа | 2 группа |
Удаление S3 | 1 | 2 |
Удаление S1-3 | 1 | 3 |
Удаление S1,3 | 0 | 1 |
Удаление S1,2 | 0 | 1 |
Удаление S6 | 1 | 2 |
Удаление S4,5 слева | 0 | 1 |
Удаление базальной пирамиды | 1 | 0 |
Итого: | 4 | 10 |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
