Преобладание периферических опухолей и высокодифференцированных гистологических форм рака легкого во 2 клинической группе при ограниченных функциональных показателях явилось хорошей предпосылкой для выполнения экономных сегментарных резекций и реконструктивных бронхопластических операций (таблицы 6 и 7).
Таблица 7.
Варианты выполненных бронхопластических операций
Виды операций | 1 группа | 2 группа |
Пневмонэктомия с клиновидной резекцией трахеобронхиального угла | 3 | 1 |
Верхняя лобэктомия с клиновидной резекцией и пластикой главного и промежуточного (нижнедолевого) бронхов | 3 | 6 |
Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией и пластикой главного и промежуточного (нижнедолевого) бронхов | 2 | 2 |
Нижняя билобэктомия с клиновидной резекцией и пластикой главного и верхнедолевого бронхов |
| 1 |
При проведении анализа течения раннего послеоперационного периода в различных группах и подгруппах больных выделены 3 категории осложнений (общехирургические, легочные и сердечно-сосудистые осложнения). Выделение этих групп осложнений необходимо для ясного представления механизмов их развития при сниженных показателях той или иной системы. Наиболее тяжелые и значимые для прогноза лечения осложнения отмечены со стороны сердечно-сосудистой системы, причем они отмечены как при ограниченных резервах сердечно-сосудистой системы: 16,1% в 1 группе и 21,8% во 2 группе (по сравнению с общей группой больных различия недостоверны, χ2, р>0,05), так и при патологии и сниженных показателях дыхательной системы: 6,7% в 1 группе и 10,1% во 2 группе (различия также недостоверны, χ2, р>0,05).
Особый интерес представляли больные с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания, у которых выявляются изменения правых отделов сердца, отмечается легочная гипертензия. Во 2 клинической группе эти изменения отмечаются как у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, так и на фоне возрастных изменений бронхолегочной системы. При обструктивных нарушениях вентиляционной функции легких, сопровождающихся легочной гипертензией, частота послеоперационных осложнений в 1,5 раза больше (33,7% против 19,8%), чем в общей группе (χ2, р<0,05). Особенно выражена разница в сердечно-сосудистых осложнениях (χ2, р<0,02).
При изолированных рестриктивных нарушениях вентиляционной функции легких осложнение со стороны системы кровообращения отмечено лишь у одного пациента в виде послеоперационной гипотонии в течение нескольких часов, что говорит о хороших резервах при отсутствии обструктивных нарушений ВФЛ и патологии сердца и сосудов.
При анализе послеоперационной летальности выясняется, что основными причинами смерти являются критические сердечно-сосудистые изменения. От тромбоэмболии легочной артерии и от острой сердечно-сосудистой недостаточности в 1 группе погибло 5 больных, а во 2 группе 7 больных. Смертности от осложнений со стороны дыхательной системы не наблюдали.
Функциональную операбельность после обследования дыхательной и сердечно-сосудистой систем определяли коллегиально совместно с анестезиологами по данным дооперационного клинического осмотра, нагрузочных проб, инструментального исследования органов и систем, а также по критериям, используемым в системах APACHE II и SAPS и оценке операционного риска по системе ASA. При выраженных нарушениях работы жизненно важных органов и систем проводилась интенсивная медикаментозная подготовка органов и систем, коррекция патологических изменений и только после этого проводилась оценка состояния и резервов систем дыхания и кровообращения, определялась функциональная операбельность.
Подготовку больных к оперативному вмешательству необходимо вести в нескольких направлениях. В-первых, учитывая важную роль сердечно-сосудистой системы в послеоперационной адаптации больного, проводится кардиотропная терапия. Она заключается в снижении системного артериального давления антигипертензивными препаратами, снижении давления в системе легочной артерии нитратами и антагонистами кальция, улучшении обменных процессов в миокарде. Во-вторых, необходима подготовка дыхательной системы. Проводится бронхомуколитическая терапия, предоперационная дыхательная гимнастика. В-третьих, проводится коррекция анемии, углеводного обмена (при наличии сахарного диабета), противовоспалительная и антибактериальная терапия при гнойных осложнениях опухолевого процесса. Для профилактики тромбоэмболических осложнений проводится антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. При наличии язвенной болезни назначаются антисекреторные и гастропротекторные препараты.
Как уже указывалось выше, у больных с ограниченными функциональными резервами старались выполнять операции меньшего объема с соблюдением принципов онкологического радикализма. При центральных опухолях это выполнение бронхопластических резекций легкого, а при периферических опухолях – выполнение типичных сегментарных резекций с раздельной обработкой элементов корня доли и сегментов, которые дополняются расширенной лимфодиссекцией корня легкого и средостения. Эти операции полностью соответствуют принципам онкологического радикализма, так как выполняются с соблюдением бронхо-, ангио- и лимфоархитектоники легкого. Техника их выполнения подробно описана в 4 главе диссертации.
Для подтверждения радикальности операции после экономной или бронхопластической резекции легкого проводили экспресс-цитологическое исследование краев резецированного бронха при центральных опухолях и раневой поверхности соседних сегментов после сегментэктомий при периферических опухолях, а также лимфатических узлов корня легкого и средостения. Атипичные клетки найдены в одном случае в лимфоузле корня легкого, который был удален.
Таблица 8.
Варианты бронхопластических операций, выполненных у больных с ограниченными функциональными резервами
Схемы операций | 1 группа | 2 группа |
| 2 | 4 |
| 1 | 1 |
| 1 | 1 |
| 0 | 1 |
| 0 | 1 |
Клиновидная резекция главного и промежуточного бронхов справа
Клиновидная резекция главного и нижнедолевого бронхов слева
Циркулярная резекция главного и промежуточного бронхов справа
Циркулярная резекция главного и нижнедолевого бронхов слева
Клиновидная резекция главного и верхнедолевого бронхов справа
Всего было выполнено 26 экономных резекций, причем бронхопластических резекций выполнено 12, сегментарных резекций – 14. Варианты выполненных операций подробно представлены в таблицах 4 и 6. В 1 возрастной группе выполнено 8 экономных резекций, во 2 группе – 18. После этих операций не отмечено ни одного летального исхода. Послеоперационные осложнения в этой группе больных сравнимы с общей группой больных (19,2% против 18,6%), несмотря на то, что операции выполнены на фоне ограниченных функциональных резервов.
Таблица 9.
Ранние послеоперационные осложнения у больных различных клинических подгрупп
| 1 группа | 2 группа |
Общая группа больных | 17 (12,4%) | 29 (26,1%) |
Больные с ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы | 9 (29%) | 23 (41,8%) |
Больные с ограниченными резервами дыхательной системы | 10 (20,4%) | 20 (37,7%) |
Больные с ограниченными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем после экономных резекций | 1 (12,5%) | 4 (22,2%) |
В таблице 9 представлен сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у больных со сниженными показателями дыхательной, сердечно-сосудистой систем и у больных после экономных резекций легкого. Из таблицы видно, что осложнений после экономных резекций легкого значительно меньше (различия статистически достоверны для групп с ограниченными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем, χ2, р<0,05).
В раннем послеоперационном периоде оценивали также насыщение крови кислородом через 3 часа, 1 сутки, 5 сутки после операции. Результаты приведены в таблице 10.
В группе больных с ограниченными функциональными резервами после экономных резекций легкого процент насыщения гемоглобина крови кислородом был достоверно выше по сравнению с группой больных с ограниченными функциональными резервами дыхательной и с ограниченными резервами сердечно-сосудистой систем через 3 часа после операции (р<0,02), через 1 сутки после операции (р<0,05), а через 5 суток различия были статистически недостоверны (р>0,05).
Таблица 10.
Насыщение кислородом гемоглобина крови в зависимости от сроков операции в разных клинических группах
| Насыщение кислородом гемоглобина крови | ||
через 3 часа | через 1 сутки | через 5 суток | |
Общая группа больных | 89,3±0,7 | 92,0±0,9 | 94,7±0,85 |
Больные с ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы | 88,1±0,9 | 90,9±0,85 | 93,5±1,0 |
Больные с ограниченными резервами дыхательной системы | 88,6±0,7 | 90,3±0,9 | 93,0±1,1 |
Больные с ограниченными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем после экономных резекций | 92,7±0,8 | 93,4±0,6 | 95,5±1,2 |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
