Диагностика и лечение больных c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (стр. 11 )

Алгоритм выбора антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий и ОКСбпST, подвергнутых ЧКВ, предложенный европейскими экспертами. представлен на рисунке 5.

 

Рис. 5. Алгоритм выбора антитромботической терапии у больных с ОКСбпST и фибрилляцией предсердий (Рекомендации ЕОК по лечению больных с ОКСбпST, 2015 год [])

*- у ряда больных допустимо применение перорального АКГ и клопидогрела; ** - у ряда больных очень высокого риска ишемических осложнений возможно применение АКГ в сочетании с аспирином или клопидогрелом.

 

При необходимости операции КШ у больных с ОКСбпST, длительно принимающих АКГ, последние следует отменить из-за высокого риска кровотечения. При необходимости срочного КШ с целью восстановления факторов свёртывания крови возможно введение протромбинового комплекса (25 МЕ/кг). Опыт КШ у больных, получающих НПАКГ, отсутствует. Новые пероральные антикоагулянты рекомендуется отменить за 48 часов до вмешательства. Терапию аспирином и антикоагулянтами после операции КШ у больных ОКС рекомендуется возобновить, как только позволит состояние послеоперационной раны. Тройная терапия после операции не рекомендуется.

 

IX. Инвазивное лечение

 

Реваскуляризация является неотъемлемой частью лечения значительной доли больных с ОКСбпST. Однако подход к реваскуляризации при обсуждаемом состоянии радикально отличается от такового при ИМпST. В последнем случае главным пособием для абсолютного большинства больных является неотложное первичное ЧКВ, как альтернативный вариант - ЧКВ, выполняемое вслед за тромболизисом.

В более разнородной группе больных с ОКСбпST, представленной как больными с острой окклюзией крупной ветви коронарной артерии, иногда в сочетании с многососудистым поражением, так и людьми с ангиографически малоизмененными или нормальными артериями сердца, вариантов применения инвазивного обследования и лечения больше. Варианты эти различаются как временным интервалом от поступления до инвазивного обследования, так и выбором сроков и методов реваскуляризации по результатам этого обследования.

В настоящее время рекомендуется рутинная инвазивная тактика ведения больных с ОКСбпST как стандартная. В ее основе – стремление подвергнуть КАГ большую часть больных, но срочность выполнения этого обследования различна и определяется риском ишемических событий, определить который требуется как можно быстрее (Приложение и схема). Данной тактикой допускается, что вслед за выполнением КАГ не обязательно следует неотложное ЧКВ. У значительной части больных, решение о сроках и методе реваскуляризации может быть принято несколько позже. Разумеется, что у больных с очень высоким риском ишемических событий крайне важно быстро выявить и попытаться сразу устранить нарушение коронарного кровотока, определяющее этот очень высокий риск.

У больных с более низким риском, при проведении КАГ в пределах от 2 до 72 часов после поступления и даже позже, выполнение одномоментного (по итогам КАГ) ЧКВ будет определяться обнаружением острой/подострой окклюзии, признаками пристеночного коронарного тромбоза или другими критериями «осложненного» стеноза, при условии, что данное поражение подходит для ЧКВ.

При отсутствии ангиографических признаков высокого риска выполнение одномоментного ЧКВ оправдано при обнаружении единичных дискретных явно значимых сужений, однозначно подходящих для ЧКВ. В остальных случаях у больных без признаков очень высокого риска, например, с многососудистым поражением без очевидного стеноза, ответственного за развитие ОКС, наличии сужения ствола левой коронарной артерии, сомнениях в гемодинамической значимости выявленных стенозов, обнаружении «старых» коллатерализованных окклюзий, результаты ангиографии должны стать основанием для взвешенного выбора сроков и метода реваскуляризации. Несмотря на важность результатов самой ангиографии (распределение и ангиографические характеристики стенозов, индекс SYNTAX), главным фактором в реализации данного выбора должно быть клиническое состояние больного. Кроме него на выбор способа и сроков реваскуляризации могут влиять возраст больного, сопутствующие лечение и болезни, пожелания больного или врача, которому предстоит наблюдать и вести больного на амбулаторном этапе.

Важное место в решениях по реваскуляризации у больных с ОКСбпST отводится специализированному врачебному консилиуму. В работе такого консилиума, собираемого на регулярной основе и при экстренной необходимости, должны участвовать кардиолог, ведущий данного больного, кардиохирург и врач, выполняющий ЧКВ. Кроме этих лиц к обсуждению тактики лечения и совместному принятию решений могут привлекаться специалисты по имеющимся у больного сопутствующим заболеваниям. Важно, что при принятии решений о реваскуляризации, данный консилиум должен руководствоваться своими локальными алгоритмами и протоколами, учитывающими ресурсы, местные стандарты лечения и наличие опыта в выполнении экстренных вмешательств.

Принимая во внимание ключевую роль инвазивного обследования и лечения в ведении больных с ОКСбпST важным элементом ведения этих больных становятся срочные переводы пациентов из больниц без возможностей для инвазивного лечения, в стационары, выполняющие экстренные ЧКВ в режиме 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Переводы эти должны выполняться аналогично тому, как это происходит с больными ИМпST, отличаясь лишь тем, что у значительной части больных с ОКСбпST (без признаков очень высокого и высокого риска) переводы эти не столь экстренны (см. схему).

 

9.1. Инвазивная тактика с разделением по срокам выполнения КАГ

9.1.1. Неотложная инвазивная тактика (КАГ в пределах 2 часов после поступления)

 

Больные с признаками очень высокого риска (Приложение) должны быть подвергнуты неотложной КАГ. Очевидность плохого прогноза в случае воздержания от инвазивного лечения у этих больных определяет необходимость выполнения КАГ в пределах 2 часов от поступления с намерением выполнить реваскуляризацию в режиме первичного ЧКВ. Неотложная инвазивная тактика должна быть реализована у таких больных независимо от уровня сердечных маркеров, изменений ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Больницы без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны переводить таких больных в инвазивные центры в неотложном порядке (см. схему). Больные, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения, должны подвергнуться немедленной КАГ. Больные в коме, сохраняющейся, несмотря на восстановление кровообращения, требуют мультидисциплинарного консультирования и дообследования, если это возможно, с целью исключения некоронарных причин остановки кровообращения. Сразу вслед за этим, при отсутствии явных некоронарных причин, им следует выполнить КАГ.

Кардиогенный шок, встречается примерно у 3% больных с ОКСбпST и является самой частой причиной смерти в период госпитализации. Оптимальным методом реваскуляризации у больных с шоком считается ЧКВ с восстановлением полноценного кровотока по всем измененным и доступным для ЧКВ артериям. При невозможности выполнить ЧКВ следует рассматривать выполнение КШ, которое является методом выбора при наличии механических осложнений ИМ. Значение баллонной контрпульсации у этих больных в настоящее время оспаривается, но считается оправданным при механических осложнениях ИМ. У отдельных больных для стабилизации состояния могут быть применены экстракорпоральная мембранная оксигенация и имплантируемые вспомогательные устройства для левого желудочка.

 

9.1.2. Ранняя инвазивная тактика (КАГ в пределах от 2 до 24 часов после поступления)

 

Больные с ОКСбпST и критериями высокого риска (Приложение и схема) – достаточно многочисленная и хорошо изученная категория больных. Важно, что у больных этой категории не должно быть признаков очень высокого риска при поступлении или в ходе наблюдения в стационаре. В последнем случае КАГ должна быть выполнена в неотложном режиме. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны переводить таких больных в инвазивные центры.

 

9.1.3. Инвазивная тактика (КАГ в пределах от 24 до 72 часов после поступления)

72 часа – максимальная задержка с выполнением КАГ у больных, имеющих один из признаков умеренного риска (табл. 6), повторение симптомов или ишемии по результатам неинвазивного обследования. Это время не может быть превышено даже тогда, когда для проведения КАГ (и последующего вмешательства) требуется перевод в другой стационар.

 

 

9.1.4. Избирательная инвазивная тактика.

Больные без повторения симптомов и без критериев очень высокого, высокого и умеренного риска (табл. 6) могут рассматриваться как больные с низким риском ишемических событий. У них для окончательного решения об инвазивной тактике (выполнении КАГ до выписки из стационара и реваскуляризации по ее итогам) следует выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости. Считается, что у этой категории больных стресс-тест может быть заменен МСКТ-коронарографией.

 

9.2. Консервативная тактика

 

Воздержание от реваскуляризации – нередкая ситуация при ОКСбпST. Консервативная тактика считается уместной в нескольких подгруппах больных. Среди тех, у кого имеется коронарный атеросклероз, можно выделить следующие категории.

Больные без гемодинамически значимых стенозов. У этих больных, как правило, нет показаний для ЧКВ и особенно для КШ. Кроме того, консервативная тактика у таких больных оправдывается хорошим прогнозом в виде низкого риска смерти и ИМ.

Больные с высоким и умеренным риском ишемических событий, но сомнительной пользой от реваскуляризации. У части больных с ОКСбпST коронарная ангиография и реваскуляризация не рассматриваются из-за того, что воспользоваться последствиями успешной реваскуляризации им вряд ли удастся. При этом риск осложнений, связанных с КАГ и реваскуляризацией, окажется неоправданным. Это лица с такими сопутствующими заболеваниями как деменция, тяжелая хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования с малой ожидаемой продолжительностью жизни. Уместен такой подход и у больных с высоким риском развития крупных кровотечений. У больных старческого возраста (старше 75 лет) должна рассматриваться и инвазивная тактика и, если выполнимо, реваскуляризация. Но применяться они должны после тщательного взвешивания потенциальных рисков и пользы, с учетом личных предпочтений больного.