С применением ибупрофена связано возникновение токсической амблиопии. Повышен риск этих осложнений у лиц пожилого возраста и при длительном лечении.
При применении аспирина выявлены 3 типа реакции идиосинкразии: “аспириновая” астма, уртикарии, ангионевротический отек и анафилактический шок. Возникновение этих реакций возможно у больных, не страдающих лекарственной аллергией.
Тяжелые кожные реакции, наблюдаемые при применении НПВС, включают в себя синдромы Стивенса-Джонсона, Лайла, мультиформную эритему и эксфолиативный дерматит.
С приемом индометацина ассоциируется появление эксфолиативного дерматита. Производные пропионовой кислоты и фенаматы, диклофенак обычно не дают тяжелых кожных побочных эффектов.
При лечении НПВС бывают различные формы поражения печени (холангиолитический и паренхиматозный гепатит) и степени тяжести, от “невинного” повышения уровня трансаминаз до тяжелого летального токсического гепатита.
Наиболее часто встречаются поражения печени при применении фенилбутазона, особенно в больших дозах, индометацина и аспирина (в первую очередь у детей).
Для профилактики необратимых поражений печени рекомендуется при длительном лечении ревматоидного артрита исследовать в динамике щелочную фосфатазу и острофазовые белки.
В почках синтезируются и метаболизируются простагландины, которые участвуют в регуляции почечного кровотока, клубочковой фильтрации, секреции ренина, канальцевом транспорте ионов и обмене воды. Поэтому НПВС, влияющие на синтез Pg, могут изменять их действие у больных сердечной недостаточностью, неолигурической стадии ХПН, нефротическом синдроме, у пожилых больных. У больных волчаночным нефритом аспирин уменьшает клиренс эндогенного креатинина на 60%. Ибупрофен, напроксен, фенопрофен могут вызвать острый канальцевый некроз, а фенилбутазон наряду с этим стимулирует урикозурический эффект с последующей кристаллизацией мочевой кислоты в канальцах. При применении фенопрофена, индометацина, напроксена, толметина, феноклофенака возникает поражение почек по типу нефротического синдрома, требующего использование гемодиализа.
Таким образом, НПВС являются, с одной стороны, пока незаменимыми препаратами для лечения ревматических заболеваний, с другой, имеют целый ряд нежелательных эффектов, связанных как с самими лекарствами, так и с взаимодействием их с иными активными химическими соединениями.
Взаимодействие нестероидных противовоспалительных средств с другими лекарствами
Взаимодействие НПВС с другими лекарственными средствами может быть фармакокинетического и фармакодинамического характера.
В случае, когда происходит насыщение мест распределения и путей элиминации свободной формой препарата, отмечается длительное повышение его концентрации в крови, что при недостаточно широком терапевтическом индексе препарата может иметь нежелательные клинические последствия. В настоящее время наиболее серьезные клинические последствия возникают при комбинированном применении НПВС и метотрексата у больного псориазом.
Вытеснение салицилатами метотрексата из связи с альбуминами и одновременное угнетение его секреции в проксимальном отделе почечных канальцев приводят к критическому повышению концентрации фармакологически активной формы метотрексата в крови, что, учитывая высокую степень его токсичности, может вызвать фатальные последствия.
Большое клиническое значение имеет хорошо известное клиницистам взаимодействие НПВС, в частности салицилатов, с антикоагулянтами при приеме внутрь (производными кумарина — варфарином, дикумаролом, аценокумаролом и др., а также производными индандиона). Клинические данные свидетельствуют о том, что АСК (и все другие салицилаты) оказывают зависящее от дозы прямое или непрямое влияние на эффекты оральных антикоагулянтов. Даже одна таблетка, содержащая 325 мг АСК, может оказать воздействие на процесс свертывания крови.
НВПС могут влиять на элиминацию некоторых лекарственных средств, уменьшая их почечный клиренс. Такое взаимодействие с НПВС доказано в отношении пенициллина, фуросемида, гидрохлортиазида и метотрексата. Если при применении пенициллина этот эффект не имеет клинического значения из-за широты его терапевтического индекса, а при использовании фуросемида — вследствие того, что он не влияет на количество диуретика, попадающего в мочу и определяющего ответ, то сочетание НПВС с метотрексатом может оказаться фатальным, поскольку концентрация метотрексата при этом повышается до критического уровня.
Имеются сообщения о серьезных клинических осложнениях при комбинированном применении индометацина и дигоксина, а также индометацина и аминогликозидов в терапевтических дозах у недоношенных детей.
Известно повреждающее действие индометацина на почки: снижение скорости клубочковой фильтрации, скорости образования мочи, клиренса свободной воды и экскреции электролитов.
Ввиду того, что элиминация дигоксина и аминогликозидов осуществляется преимущественно через почки и зависит от скорости клубочковой фильтрации, одновременно назначение этих препаратов с индометацином создает опасность их накопления в организме. Из-за низкого терапевтического индекса аминогликозидных антибиотиков вследствие накопления их в организме они проявляют токсические свойства. Для предотвращения нежелательных результатов взаимодействия указанных препаратов рекомендуется снизить дозу аминогликозидов или дигоксина перед началом терапии индометацином.
Дальнейшую корректировку дозы аминогликозидов и дигоксина следует основывать на тщательном мониторировании их концентрации в сыворотке крови в сочетании с оценкой изменений функции почек под влиянием индометацина. НПВС и калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Хотя ингибирование АСК диуретического эффекта спиронолактона было первым из описанных взаимодействия НПВС с диуретиками, механизм этого взаимодействия до сих пор не выяснен. В экспериментальных работах показано, что НПВС действуют как агонисты минералокортикоидных рецепторов. Однако концентрации, при которых отмечался эффект, значительно превосходят концентрации при введении препаратов в терапевтических дозах, поэтому маловероятно, чтобы этим свойством определялось влияние НПВС на канальцевую реабсорбцию натрия. Скорее всего взаимодействие обусловлено снижением экскреции натрия, вызываемой спиронолактоном в дистальном отделе почечных канальцев и собирательных канальцах, посредством независимого антинатрийуретического эффекта НПВС, проявляющегося в восходящем колене петли Генле.
Наряду с этим было обнаружено, что АСК уменьшает фракционную экскрецию с мочой канкренона — основного неконъюгированного метаболита спиронолактона. Было высказано предположение, что это взаимодействие скорее всего объясняется конкуренцией между АСК и канкреноном за активную секрецию в проксимальных отделах почечных канальцев.
Таким образом, возможно, что во взаимодействии НПВС с калийсберегающими диуретиками участвуют как фармакодинамические, так и фармакокинетические механизмы. Основным клиническим проявлением снижения натрийуретических эффектов диуретиков под влиянием НПВС является усугубление сердечной недостаточности. Давно известно, что бутадион может служить причиной сердечной декомпенсации, поэтому наличие у больного отеков и сердечной недостаточности является противопоказанием к применению бутадиона. По-видимому, и другие НПВС, такие как ибупрофен и пироксикам, вступают в такого же рода взаимодействия.
Индометацин и некоторые другие НПВС частично противодействуют антигипертензивным эффектам препаратов, используемых при лечении гипертонической болезни (ГБ). Индометацин ослабляет гипотензивный эффект не только тиазидных диуретиков, но b-адреноблокаторов, гидралазина, каптоприла и празозина. Имеются данные об уменьшении гипотензивного эффекта b-адреноблокаторов флурбипрофеном. Большое рандомизированное многоцентровое исследование с плацебо-контролем выявило, что пироксикам значительно повышает АД у больных ГБ, получающих пропранолол. При обследовании больных ГБ отмечено, что диклофенак снижает острый гипотензивный эффект.
5. Вопросы и тесты по теме для рейтингового контроля
1. Клиническая фармакология системных глюкортикоидов
2. Клиническая фармакология ингаляционных (топических) глюкортикоидов
3. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных препаратов
4. Клиническая фармакология препаратов базисного действия
5. Клиническая фармакология лекарственных трав, обладающих противовоспалительным действием
6. Перечень практических навыков
6.1. На основания самостоятельной диагностической ориентации в природе и характере данного конкретного заболевания у исследуемого пациента, а также опираясь на собственные фармакологические знания и широкий спектр авторитетной фармакологической информации, студент-фармацевт формирует навыки выделения групп(ы) ЛП предпочтительного выбора и далее рационально обосновывает оптимальность 1-2 противоспалительных ЛП - эффективных, безопасных, приемлемых и стоимостно доступных.
6.2. Далее, в отношение рационально выбранных ЛП, формируются навыки выбора режима дозирования и способа введения противовоспалительного ЛП (с учетом его механизма действия, метаболизма и выведения из организма, особенностей воспалительного процесса: локализации, интенсивности, генерализации процесса, состояния ЖКТ, системы кровообращения), а также прогнозирования возможного развития побочных эффектов и, соответственно, - назначения соответствующих методов оценки и контроля эффективности и безопасности, включая меры по диагностике, коррекции и профилактике побочных реакций (назначения мониторного наблюдения).
6.3. На основе вышеобозначенного формируется навык рационального комбинирования ЛС.
7. Самостоятельная работа студентов
7.1. На основании проведенного тщательного и всестороннего субъективного и объективного обследования больного, с использованием данных дополнительного лабораторно-инструментального исследования - студент самостоятельно формулирует индивидуализированный диагноз конкретного больного.
7.2. На основе точного диагноза (с обязательным выяснением этиопатогенетических детерминант данного конкретного заболевания) студент самостоятельно осуществляет рациональный выбор 1-2 оптимальных противовоспалительных ЛП. Далее, на основе всестороннего выяснения и знания их фармакодинамических и фармакокинетических особенностей он самостоятельно определяется с выбором пути введения ЛП, дозы, курса, кратности введения и прочих особенностей рационального применения рационально выбранных ЛП.
7.3. После самостоятельного назначения курсовой терапии выбранным(и) ЛП, студент, на основе прогнозирования возможных побочных реакций, самостоятельно определяется с планом мониторирования назначенных ЛС - с выбором методов оценки и контроля эффективности и безопасности назначенных ЛП.
8. Литература
8.1 Основная
Вебер фармакология. СПб.: Человек. 2004. – 448 с., 2006 – 539 с., 2009 – 445 с., . Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2004, 2005, 2008 Харкевич : Учебник для студентов мед. вузов / Д. А.Харкевич. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 750 с
. Сычев фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии. Практикум. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 223 с.
8.2 Дополнительная
Венгеровский по фармакологии: Для врачей и провизоров:Учеб. пособие для мед. вузов/ . ─ 3-е изд.,перераб. и доп. ─ М.:Физматлит, 2007. ─ 702 с. Лекарственная болезнь: диагностика и лечение: Метод. рекомендации/ Сост.:, , ;Новгород. гос. ун-т им. Ярослава Мудрого. ─ Великий Новгород, 2009. ─ 43 с. Зборовский побочные эффекты лекарственных средств/ , , ; Авт.: и др. ─ М.:Медицинское информ. агентство,2008. ─ 651
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
