Оптимизация выбора методов зубочелюстного протезирования взрослых пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения при врожденной расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба (стр. 3 )

Анализ полученных фотодокументов при исследовании напряженно-деформированного состояния верхней челюсти и черепа поляризационно-оптическим методом показывает, что при одинаковом силовом воздействии для различных вариантов модели наблюдается разная картина полос напряжения. Для количественного сравнительного анализа нами были выделены 3 сечения в наиболее нагруженных зонах, где наблюдается расположение полос, повторяющее очертание оси элемента: 1 – медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, 2 – латеральная стенка верхнечелюстной пазухи, 3 – подглазничная область

В обозначенных сечениях определен максимальный порядок полос в соответствии с инструкцией TN-702-2. Дробная часть определена с помощью цветовой окраски полосы. При наличии более трех полос определяли целый порядок полосы (табл.3). Порядок полосы определяет максимальное напряжение в исследуемой области.

Таблица №3. Максимальный порядок полос в исследуемых зонах.

	медиальная стенка верхнечелюстной пазухи	латеральная стенка верхнечелюстной пазухи	нижний край глазницы
норма	расщелина	пластинка	норма	расщелина	пластинка	норма	расщелина	пластинка
двусторонняя нагрузка (27 кг)	щечные бугорки	1,39	2,5	2,0	5,0	7,0	5,0	1,39	3,1	1,82
небные бугорки	2,65	3,1	2,65	2,65	4,0	3,1	0,9	2,35	1,0
центр. фиссура	2,0	2,65	2,35	4,0	6,0	4,0	1,0	3,0	1,39
односторонняя нагрузка (9 кг)	щечный бугорок	1,39	2,35	1,82	5,0	6,0	5,0	2,35	3,0	2,35
небный бугорок	2,35	3,1	2,5	3,0	3,1	3,0	1,22	1,82	1,39
центр. фиссура	1,82	2,5	2,35	4,0	5,0	4,0	1,82	2,5	2,0

Во всех вариантах приложения нагрузки максимальный порядок полос наблюдался на модели с расщелиной, что соответствует максимальному напряженно-деформированному состоянию, минимальный порядок полос на модели интактного черепа, а модель с небной пластинкой занимала промежуточное положение, приближаясь к условной норме.

Согласно проведенным нами исследованиям при одностороннем нагружении модели интактного черепа и модели с небной пластинкой нагрузка перераспределяется на противоположную сторону. При нагружении модели с расщелиной вся нерабочая сторона не задействована в восприятии нагрузок, а рабочая деформирована в большей степени.

Проведенный нами эксперимент позволяет оценить принцип работы биомеханической структуры черепа. Мы убеждаемся, что небный свод имеет важное значение в перераспределении физиологических нагрузок и выступает в роли их гасителя. При наличии же расщелины, значительно повышается концентрация напряжений в средней трети лицевого скелета.

Согласно нашим исследованиям, ортопедический аппарат в виде литой небной пластинки способствует более равномерному распределению функциональной нагрузки, уменьшает концентрацию напряжений в средней трети лицевого скелета, способствует сглаживанию локальных максимумов, объединяет и удерживает фрагменты верхней челюсти в стабильном состоянии, предотвращая их смещение.

Однако, несмотря на то, что с ортопедическим аппаратом в виде литой небной пластинки ситуация улучшается, приближаясь к норме, полностью структура верхней челюсти не восстанавливается, что является результатом отсутствия соединения с перегородкой носа. Мы получили подтверждение, что методами ортопедического лечения невозможно восстановить целостность верхней челюсти, можно лишь значительно улучшить положение, искусственно объединяя небо.

С целью клинического обоснования предложенной концепции мы провели лечение 30 пациентов. При обследовании пациентов выявлено сообщение с полостью носа у 20 пациентов (67%), при этом 14 человек имели малые остаточные дефекты, средние - 2, большие - 4.

У пациентов с двухсторонней расщелиной определено состояние межчелюстной кости, у 6 пациентов она отсутствует, у 6 - подвижна, у 7 - слабо подвижна, неподвижна у 4 (табл. 4).

Таблица № 4. Состояние межчелюстной кости у пациентов

с двухсторонней расщелиной.

Состояние	Количество пациентов (всего 23)	Наличие преждевременных контактов	Проведена костная пластика
Подвижна	6	5	5
Слабо подвижна	7	2	5
Неподвижна	4	0	2
Отсутствует	6	-	-

В табл. 5 представлено количество различных видов изготовленных ортопедических конструкций при двусторонней расщелине в зависимости от состояния межчелюстной кости и зубов на ней.

Таблица № 5. Количество и вид ортопедических конструкций в зависимости от состояния межчелюстной кости и зубов на ней.

Состояние	Вид протеза	Зубы на межчелюстной кости
Подвижна – 13	Комбинированные -13	Телескопические коронки -8
Коронки с фрезеровкой – 4
Корневые колпачки - 1
Неподвижна – 4	Несъемный + ортопедический аппарат с небной пластинкой - 1
Комбинированные -3	Телескопические коронки -1
Корневые колпачки – 1
Зубы отсутствовали -1
Отсутствует - 6	Комбинированные - 6

У пациентов с односторонней расщелиной (7 человек) в одном случае был изготовлен несъемный протез и съемный ортопедический аппарат в виде литой небной пластинки, в остальных случаях (6 пациентов) изготовлены комбинированные съемно-несъемные протезы различных конструкций с литой небной пластинкой.

При наличии ороназального сообщения у 19 пациентов из 20 были изготовлены съемные протезы с учетом закрытия дефекта. У одного пациента была проведена хирургическая пластика дефекта.

На основании проведенных исследований, сопоставления их с данными других авторов и накопленного клинического опыта нами была разработана собственная концепция реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, а также алгоритм выбора конструкции протеза в зависимости от клинической ситуации. Мы рекомендуем всем взрослым пациентам с расщелинами неба изготовление ортопедического аппарата с литой небной пластинкой для постоянного пользования с целью создания «наружного скелета». В зависимости от клинической ситуации эта конструкция может быть изготовлена как самостоятельный аппарат, так и являться частью съемного протеза. Алгоритм выбора конструкции полностью освещен в главе практических рекомендаций.

По результатам исследования жевательной функции, определяется значительное улучшение после протезирования. Среднее значение жевательной эффективности по методике до протезирование составляет 56,85±4,84%, после протезирования - 93,92±1,52%., увеличение в 1,6 раза. Различие статистически достоверно с вероятностью p<0,001.

Для анализа пробы все пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от количества зубов антогонистов до лечения, т. е. показателя жевательной эффективности по методике . Определяли жевательный эффект (А) и жевательную способность (М) (табл.6).

Таблица № 6. Результаты оценки жевательной эффективности до и после протезирования с помощью пробы (ед.).

Группа 1 (менее 60% по методике до лечения)
	До протезирования	После протезирования	р
А	0,179±0,032	0,657±0,07	p<0,001
М	0,009±0,002	0,036±0,005	p<0,001
Группа 2 (более 60% по методике до лечения)
	До протезирования	После протезирования	р
А	0,598±0,061	1,077±0,039	p<0,001
М	0,04±0,005	0,075±0,003	p<0,001

Согласно полученным данным в 1 группе определяется повышение жевательного эффекта в 3,7 раза, жевательной способности в 4 раза. Во 2 группе определяется повышение жевательного эффекта в 1,8 раза, жевательной способности в 1,9 раза. Таким образом, по результатам исследования определяется достоверное увеличение жевательной эффективности после протезирования. Кроме того, все пациенты сами отмечали значительное улучшение жевательной функции. Исследование формирования и мониторинга окклюзии проводилось аппаратом T-Scan до и после протезирования. 12 пациентам до лечения исследование не проводилось ввиду отсутствия достаточного количества зубов антагонистов, в таблицах они отмечены символом «0». До лечения у всех пациентов отмечалось наличие суперконтактов, после ортопедического лечения и окклюзионной коррекции под контролем аппарата T-Scan, суперконтакты отсутствовали у всех пациентов. До лечения только у 10 пациентов из 30 отмечались множественные контакты зубов, после лечения у всех пациентов имелись множественные контакты