Оптимизация выбора методов зубочелюстного протезирования взрослых пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения при врожденной расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба (стр. 4 )

При оценке баланса окклюзии мы получили следующие данные: до лечения только в 1 случае соотношение сторон было от 40 до 60. После ортопедического лечения и окклюзионной коррекции с помощью аппарата T-Scan, у 26 пациентов отмечался баланс окклюзии в пределах допустимой нормы, у 4 – удовлетворительный (табл.7).

Таблица № 7. Окклюзионный баланс.

Правая/левая сторона (%)	До протезирования	После протезирования
Традиционная коррекция	коррекция T-scan
0	12	-	-
10-90	2	0	0
20-80	4	4	0
30-70	11	20	4
40-60	1	6	26

До лечения у всех пациентов отмечалось нефизиологическая направленость вектора суммарной окклюзионной нагрузки, т. е значительное отклонение от средней линии. После оропедического лечения и коррекции с помощью аппарата T-Scan, у 27 пациентов была сформирована физиологическая траектория вектора суммарной окклюзионной нагрузки (табл.8).

Таблица № 8.Траектория вектора суммарной окклюзионной нагрузки.

	До протезирования	После протезирования
Традиционная коррекция	Коррекция T-scan
0	12	-	-
нефизиологическая	18	26	3
физиологическая	0	4	27

Таким образом, после окклюзионной коррекции с использованием аппарата «T-Scan» определяется значительное улучшение окклюзии зубных рядов по всем показателям, все пациенты отмечали, что появляется «более стабильное положение нижней челюсти», «зубы ровнее и одновременно смыкаются», «становится удобнее и комфортнее». Мы пришли к выводу, что для получения долгосрочного положительного результата комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба необходимо не замещение только отсутствующих зубов, а восстановление полноценной сбалансированной симметричной окклюзии, с наличием множественных фиссурно-бугорковых контактов зубов.

Для оценки эстетических параметров профиля лица до и после протезирования, мы определяли угол выпуклости лица (gl-sn-pg) и профильный угол Т, образованный носовой плоскостью Pn и линией соединяющей точки sn и pg. А также определяли положение верхней и нижней губы и подбородка относительно носовой плоскости Pn.

Сравнение результатов измерения угловых параметров лица до и после протезирования у пациентов 1 группы с фиксированной межальвеолярной высотой (28 человек) не показывает достоверного изменения профиля лица, имеется лишь тенденция к улучшению (табл.9).

Таблица № 9. Результаты сравнения угловых параметров профиля лица до и после протезирования у пациентов 1 группы.

	До протезирования	После протезирования	р
угол gl-sn-pg	178,04±1,31	177,16±1,15	p>0,05
угол Т	8,92±1,32	9,68±1,07	p>0,05

Исключение составляют пациенты 2 группы (2 человека) с нефиксированной межальвеолярной высотой, у которых происходит значительное улучшение профиля лица определяемое визуально.

Положение верхней губы относительно нижней, а также плоскости Pn имело небольшое улучшение после протезирования. Полученные нами результаты свидетельствуют, что методами ортопедического лечения не всегда возможно влиять на эстетику мягких тканей, определяющих контуры лица, вследствие тугоподвижности и укорочения верхней губы, недоразвития верхней челюсти и чрезмерного развития нижней. Тем не менее, мы создаем основу для будущих пластических операций, проведение которых невозможно без предварительного протезирования.

При оценке эстетических параметров лица учитывали совпадение центральной линии лица и центральной линии зубных рядов. До протезирования только у 6 пациентов эти линии совпадали, после протезирования у 16. Также, мы определяли отношение резцовой линии к центральной линии лица, которые в идеале должны быть перпендикулярны. До протезирования они были перпендикулярны у 13 пациентов, после у 25. Однако, необходимо учитывать, что при значительных деформациях исправление данных параметров методами протезирования невозможно.

Кроме того, мы пришли к выводу, что оценка улыбки по идеальным эстетическим параметрам у данной категории больных чаще всего невозможна, вследствие наличия значительной деформации губ и лица в целом.

По результатам исследования изменения качества жизни по каждому из 14 вопросов опросника OHIP-14 отмечается достоверное улучшение параметров. Средний показатель суммы баллов до протезирования составил 29,6, после 16,11, улучшение в 1,8 раза. Можно отметить, что фонетические проблемы уменьшились в 1,5 раза, проблемы с питанием в 1,8 раза, проблемы при общении 2,6 раза, проблемы в работе в 1,5 раза.

Таким образом, разработанная нами концепция ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба показала высокую эффективность в восстановлении функции, эстетики, повышении качества жизни. Предлагаемый нами подход к лечению подобных пациентов, завершающийся созданием «наружного скелета» твердого неба и компьютерной балансировкой окклюзии представляет новый, более совершенный уровень функционально-эстетической реабилитации.

ВЫВОДЫ

1.  По данным анкетирования 94 пациентов с врожденной расщелиной, несмотря на проведенное комплексное лечение по поводу полной врожденной расщелины губы и неба, у 50% пациентов отмечаются остаточные сквозные дефекты, 38% испытывают затруднения с приемом пищи. Только 46% пациентов удовлетворены состоянием своих зубов и прикуса, а 27% - улыбкой.

2.  Свод твердого неба выступает в роли гасителя деформирующих нагрузок, поступающих на кости черепа от верхнего зубного ряда. Отсутствие костной основы неба в результате врожденной расщелины значительно повышает концентрацию напряжений в средней трети лицевого скелета, приводит к неравномерному распределению функциональных нагрузок по краниальным костным структурам.

3.  Всем взрослым пациентам с полной врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба необходимо создание «наружного скелета» в виде ортопедического аппарата с литой небной пластинкой для постоянного пользования.

4.  Предложенная новая концепция реабилитации пациентов с полной врожденной расщелиной губы и неба позволяет:

- повысить жевательную эффективность в среднем в 2,5 раза

- восстановить полноценность окклюзионного равновесия

- повысить эстетику лица в зоне улыбки

- повысить качество жизни в 1,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  С целью более равномерного распределения окклюзионной нагрузки на опорный аппарат оставшихся зубов рекомендуется интегрировать максимальное число опор в общую конструкцию. Опорные коронки желательно изготавливать с фрезеровкой с целью лучшей стабилизации ортопедического аппарата с литой небной пластинкой и более жесткого объединения фрагментов верхней челюсти.

2.  При малом количестве оставшихся зубов рекомендуется изготавливать покрывные или комбинированные протезы с внутренним каркасом в области неба и создавать двустороннюю сбалансированную окклюзию.

3.  К пациентам с врожденной расщелиной рекомендуется применять лечебный подход максимального сохранения зубов и корней. В случае сомнительного прогноза относительно отдельных зубов предпочтительнее их интеграция в общую конструкцию с помощью либо отдельных коронок, либо телескопических коронок, либо корневых колпачков.

4.  При двусторонней полной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба зубы, находящиеся на подвижной межчелюстной кости, рекомендуется интегрировать в общий протез. При этом не рекомендуется их жесткое объединение с помощью несъемной конструкции, наиболее рационально их укрепить с помощью комбинированного протеза. В зависимости от клинической ситуации рекомендуется на подобные зубы изготавливать либо объединенные коронки с фрезеровкой, либо телескопические коронки.

5.  При наличии на межчелюстной кости корней или зубов с сомнительным прогнозом, рекомендуется изготавливать корневые колпачки, либо магнитные фиксаторы, что способствует, кроме ее интеграции в общую конструкцию, физиологичному перераспределению нагрузки на сошник.

6.  При неподвижной межчелюстной кости и отсутствии ороназального сообщения в этой области, рекомендуется изготавливать несъемный протез, шинирующий по дуге, с включением не менее двух зубов от края дефекта, с обязательным изготовлением съемного ортопедического аппарата с литой небной пластинкой.

7.  При снятии оттисков для изготовления несъемной части комбинированных протезов при сложных анатомо-физиологических условиях в полости рта, обусловленных врожденной расщелиной, необходимо расширять показания к применению индивидуальных ложек и индивидуальных лотков. При изготовлении съемной части комбинированного протеза необходимо учитывать степень податливости протезного ложа и подвижности межчелюстной кости, что может потребовать применения техники «разгружающего оттиска».

8.  Для увеличения ретенции искусственных коронок при низкой коронковой части зуба, а также при необходимости объединения нескольких корней с не параллельными корневыми каналами или объединения коронок и корней возможно применение вспомогательных винтовых аттачментов, разработанных на кафедре ГОС МГМСУ (патент № 000 от 27 октября 1998 года).

9.  Всем пациентам с врожденной расщелиной независимо от вида и степени выраженности патологии, для получения полноценной сбалансированной окклюзии после комплексного лечения и протезирования необходимо проводить компьютеризированную окклюзионную коррекцию с использованием аппарата «T-Scan».

10.  Пациентам с врожденной расщелиной необходимо стандартное диспансерное наблюдение каждые шесть месяцев с целью контроля гигиены полости рта, состояния опорных зубов и изготовленных протезов.

11.  Комплексный подход к лечению пациентов с врожденной расщелиной подразумевает тесное взаимодействие хирургов-, ортодонтов-, терапевтов - и ортопедов-стоматологов, а также непрерывный мониторинг ситуации на всех этапах лечения с внесением необходимых корректив.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.  , Телерентгенологические показатели при аномалиях, обусловленных врожденным односторонним сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и неба // Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии».- Уфа, 2008.- С.251-253.

2.  , Особенности телерентгенологических показателей строения лицевого отдела черепа при аномалиях, обусловленных врожденным односторонним сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и неба // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2008. - С.235-236.

3.  , , Особенности ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба на этапах комплексной реабилитации // Ортодонтия.- 2009.- №4. - С.32-39.

4.  , , Функционально-эстетические аспекты ортопедического лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного лечения: Материалы III Всерос. Науч.-практ. Конф. – М., 2009.- С.238-244.

5.  Ортопедическая стоматологическая реабилитация взрослых пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка и неба // Матерiали VI Мiжнародної науковоiї конференцї студентiв та молодих вчених «Сьогодення та майбутнє медицини». - Вiнниця, 2009. – С.110-111.

6.  Зубочелюстное протезирование взрослых пациентов при врожденной расщелине альвеолярного отростка и неба // Труды XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – М., 2009.- С.39-40.