Ранние эмбриональные потери. Возможные этиологические факторы (стр. 2 )

Все обследованные пациентки были сопоставимы между собой по возрасту, основным данным анамнеза, менструальной, репродуктивной функции и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Для изучения генетических факторов, как одной из возможных причин патологического течения I триместра беременности и оценки результатов цитогенетического метода исследования, на основании клинической картины в I группе выделены три подгруппы:

Iа – 20 пациенток с анэмбрионией;

Iб – 20 пациенток с неразвивающейся беременностью;

Iв – 20 пациенток с самопроизвольным абортом.

Для оптимизации комплексного подхода и оценки эффективности проводимой терапии, направленной на пролонгирование беременности с использованием гестагенотерапии в программе лечебных мероприятий в I триместре гестации всех пациенток с угрозой прерывания беременности и начавшимся выкидышем, составивших вторую группу, распределили в две подгруппы:

IIа – получающие микронизированный прогестерон – 15 беременных;

IIб – получающие дидрогестерон – 15 беременных.

Для определения показаний к гестагенотерапии ориентировались на уровни антител к ПГ.

Методы исследования. Клинико – лабораторное обследование включало: сбор анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование.

Исследование гормонального профиля проводилось с определением следующих показателей: β-ХГЧ тестостерона, прогестерона, эстрадиола, ТТГ, Т3, Т4, ДГА-С, 17-ОП на базе лаборатории OOO «Медсервис/Диагностика+» при ГКБ №1 им. . Обследование на инфекции передаваемые половым путём и условно–патогенную флору включало: молекулярно-биологические методы исследования для выявления ДНК следующих вирусных и бактериальных агентов: вируса папилломы человека 16/18 типов (ВПЧ), вируса простого герпеса I и II типов (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и микробиологическое исследование для выявления условно–патогенных микроорганизмов с одновременным определением их чувствительности к антибиотикам. Исследование системы гемостаза состояло из определения концентрации фибриногена, активированного времени рекальцификации (АВР), а также протромбинового индекса (ПТИ), агрегационной активности тромбоцитов на АДФ и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКМФ). Дополнительно исследовали волчаночный антикоагулянт (ВА) в качестве маркёра уровней антифосфолипидных (АФА) и антикардиолипиновых (АКЛ) антител и влияние его на состояние гемостаза. Патоморфологическое исследование хориона проводилось на базе патологоанатомического отделения ГКБ №1 им заведующий отделением профессор, д. м.н. Ультразвуковое исследование всем пациенткам выполнялось двумя методами – трансабдоминально и трансвагинально на аппарате «LОGIQ-3» (General Electrics, США) с использованием трансвагинального датчика 4-8 мГц и трансабдоминального 2-5 мГц.

Специальные методы исследования: определение уровня антител классов IgG и IgM к β-ХГЧ и ПГ проводилось в лаборатории клинической иммунологии "ФГУ НЦ АГ и П им. Росмедтехнологий" (директор – академик РАМН, профессор, д. м.н. ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) согласно методическим указаниям, разработанным в данной лаборатории. Определение антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови проводилось на базе лаборатории OOO «Медсервис/Диагностика+» при ГКБ №1 им. по принципу непрямого, двухстадийного ИФА; цитогенетическая диагностика тканей хориона (с помощью световой микроскопии в проходящем свете) проводилась на базе клинико–диагностической лаборатории «ФертиЛаб».

Методы лечения. Всем пациенткам с самопроизвольным прерыванием беременности (I группа – 60 обследованных) проводилось инструментальное удаление хориона и плодного яйца, выскабливание слизистой стенок полости матки, дополнительно назначались антимикотики, энзимы, дезагреганты, антибиотики. Назначение антибактериальной терапии осуществлялось препаратами широкого спектра действия с последующей коррекцией в индивидуальном порядке с учетом чувствительности к основным видам антибиотиков. В качестве дезагрегантов использовались по показаниям: перорально дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг в сутки или ацетилсалициловая кислота (тромбо-асс) 75-125 мг в сутки. Антимикотики – флуконазол 150 мг однократно, энзимы – вобэнзим по 5 драже 3 раза в день в течение 14 дней.

В группе пациенток с угрозой прерывания беременности (II группа – 30 обследованных) использована комплексная терапия для пролонгирования беременности: спазмолитическая терапия – но-шпа 2 мл внутримышечно 2 раза в день; фолиевая кислота по 5 мг в сутки, йодомарин 200 мкг в сутки гестагенотерапия: микронизированным прогестероном (IIа подгруппа – 15 (50%) беременных) по 400 – 600 мг в сутки и дидрогестероном (IIб подгруппа – 15 (50%) обследованных), по 20 - 30 мг в сутки); а так же дезагрегантная терапия по показаниям – дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг в сутки.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты анализу с использованием стандартных прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel–7,0» версия XP, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика» и пакета прикладных программ «Statistika for Windows» 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблемы ранней диагностики врождённой и наследственной патологии находятся на стыке специальностей. По данным ряда авторов считается, что причиной самопроизвольных выкидышей являются хромосомные нарушения плода, которые составляют на долю зарегистрированных беременностей до 50% случаев (, 1997, , 2006). В результате проведённого цитогенетического исследования ворсин хориона, у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности до 7-8 недель нами в 40% случаев диагностированы количественные аберрации (анеуплоидии) (рисунок 1), при этом, в кариотипе супружеских пар в 100% случаев не диагностировано нарушений хромосомного набора.

Рисунок 1 Анализ количественных аберраций

в исследуемом абортивном материале

У пациенток контрольной группы не обнаружено хромосомных изменений эмбриона ни в одном случае. Количественные аберрации в исследуемом абортивном материале преимущественно были представлены трисомиями по 16 хромосоме и тетраплоидиями и лишь в 5% – триплоидиями (рисунок 1).

Анализ сопоставления результатов цитогенетического исследования ворсин хориона с клиническими вариантами самопроизвольного прерывания беременности показал, что у пациенток с анэмбрионией и самопроизвольным абортом в большем проценте случаев диагностирована трисомия по 16 хромосоме – 30% и 15% соответственно, а тетраплоидия была выявлена преимущественно у пациенток с неразвивающейся беременностью в 35% случаев (таблица 1).

Таблица 1

Результаты цитогенетического исследования

абортивного материала обследованных в I триместре гестации

группы	числовые изменения хромосом
трисомии 47 XX+16	триплоидии 69 XXY(X)	тетраплоидии 92 XXXX	не изменён 46 XX 46 XY
анэмбриония n = 20	абс.	6	1	3	10
%	30	5	15	50
неразвивающаяся беременность n = 20	абс.	2	1	7	10
%	10	5	35	50
самопроизвольный аборт n = 20	абс.	3	1	-	16
%	15	5	-	80
медицинский аборт n = 30	абс.	-	-	-	30
%	-	-	-	100

Врождённая патология эмбриона может развиваться и при нормальном его кариотипе. Таким образом, наряду с хромосомными изменениями имеют значение и другие этиологические факторы, что требует детального обследования данной категории беременных.

Согласно данным литературы, беременность вызывает обострение аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (, 2001). При этом установлено, что все пациентки с выявленными хромосомными аберрациями, антител к исследуемым гормонам не имели.

Анализ содержания антител в сыворотке крови к ТПО и ТГ показал, что имеются некоторые различия у пациенток с физиологическим течением беременности группами с патологическим течением I триместра беременности. Всего у 16,3% беременных с угрозой прерывания и у 15,7% с прервавшейся беременностью обнаружены антитела к ТГ и у 29,9% и 22,9% соответственно к ТПО (рисунок 2).

Рисунок 2 Уровни аутоантител к ТПО и ТГ у пациенток исследуемых групп

Имеются сведения о роли антител к гормонам, как возможном факторе нарушения репродуктивной функции (, 2006). Согласно данным литературы, поддерживают жизнедеятельность жёлтого тела два основных гормона, имеющих гомологичную структуру – лютеинизирующий гормон и ХГЧ (, 2007). Однако в настоящее время имеется недостаточно сведений о влиянии антителообразования на содержание и функцию стероидных гормонов, в том числе и на ПГ.