Ранние эмбриональные потери. Возможные этиологические факторы (стр. 1 )

На правах рукописи

МАНДРЫКИНА ЖАННА АНАТОЛЬЕВНА

РАННИЕ ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ.

ВОЗМОЖНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится «____»____________2010 года в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а.

Автореферат разослан «____»_________________2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно данным литературы, невынашивание рассматривается не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление серьёзных патологических изменений, которые в 30% наблюдений являются причиной последующего привычного невынашивания беременности (, 2003). Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75–80% потерь происходит в сроки до 12 недель (, 2003). При цитогенетическом исследовании абортусов в 50-65% случаев выявляются хромосомные аномалии, а ранние потери беременности можно считать своеобразным инструментом естественного отбора, направленным на устранение хромосомных мутаций (, 2004). В последние годы одной из важных причин самопроизвольного прерывания беременности являются иммунологические факторы, которые в 40–50% случаев проявляются патологическими изменениями на различных уровнях иммунной системы (, 2003; , 2003). В I триместре гестации, среди иммунологических факторов приводящих к потере беременности выделяют: аллоиммунные, при которых иммунный ответ матери, направлен против клеток и тканей наполовину чужеродного плода и аутоиммунные, при которых иммунный ответ матери, направлен против собственных клеток и тканей. В эту группу включают антифосфолипидный синдром, и выработку аутоантител к гормонам. В случаях выраженной сенсибилизации к гормонам (антитела к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), прогестерону (ПГ)), которая выявляется в 10% случаях, согласно данным (2007), использование натурального ПГ нецелесообразно. Полученные результаты требуют разработки дополнительных диагностических критериев для дифференцированного и патогенетически обоснованного подхода в выборе гестагенов, используемых как основное звено в коррекции осложнений течения беременности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов ведения беременных с патологическим течением I триместра гестации с учётом аутоиммунных процессов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.  Оценить вклад хромосомных нарушений в формировании анэмбрионии, неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта в I триместре гестации.

2.  Изучить влияние антител к прогестерону, хорионическому гонадотропину человека, тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину на течение I триместра беременности.

3.  Оценить влияние гестагенов на уровень прогестерона и аутоантител к прогестерону, а также клинические проявления угрозы прерывания беременности у пациенток с антипрогестероновыми аутоантителами при патологическом течении I триместра.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.  У пациенток с нормальным кариотипом супругов при самопроизвольном прерывании беременности до 7-8 недель с клиническими вариантами – анэмбриония, неразвивающаяся беременность – хромосомные нарушения эмбриона преимущественно количественные аберрации, выявлены в 50% случаев. При самопроизвольном аборте хромосомные нарушения эмбриона выявлены только у 20% обследованных.

2.  Для пациенток со спорадическим самопроизвольным прерыванием беременности и нормальным хромосомным набором эмбриона, при угрозе прерывания беременности, характерно наличие и повышение антипрогестероновых антител в сыворотке крови. Уровень антипрогестероновых антител являются наиболее информативным в прогнозе пролонгирования беременности.

3.  У пациенток с угрозой прерывания в I триместре беременности и антипрогестероновыми антителами в комплексе лечебных мероприятий возможно использование как дидрогестерона, так и микронизированного прогестерона, что не сопровождается изменением титра антипрогестероновых антител.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате комплексного анализа уровней аутоантител к ПГ, ХГЧ, тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) в сыворотке крови получены новые данные, связанные с диагностикой этиологических факторов невынашивания беременности аутоиммунного генеза в I триместре гестации.

Впервые изучены и определены критические значения уровней аутоантител к ПГ для прогноза пролонгирования беременности в I триместре гестации, а также проведена оценка возможности использования гестагенов у пациенток с антипрогестероновыми антителами в комплексе лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные о наличии содержания аутоантител к ПГ, ХГЧ, ТПО, ТГ в сыворотке крови у пациенток с патологическим течением I триместра гестации обуславливают необходимость определения антипрогестероновых антител, антител к ХГЧ, ТПО, ТГ с целью профилактики возможных осложнений, связанных с уровнем антител к данным гормонам.

Уточнены схемы и дозы гестагенов в зависимости от уровней антител к ПГ. Критические значения уровней аутоантител к ПГ могут являться критериями для прогноза течения беременности и определять объём необходимых лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. , родильного дома №5 департамента г. Москвы, а так же используются для обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, отражающих её основное содержание, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично было проведено обследование и лечение 120 пациенток репродуктивного возраста с патологическим течением I триместра гестации и с физиологическим течением гестационного процесса, обратившиеся в клинику по поводу артифициального аборта. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчётов, статистическая обработка полученных клинико – инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Автором лично написано 17 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО «Российского Государственного Медицинского Университета» Росздрава и сотрудников гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. 19 мая 2009 г. Материалы диссертации доложены на VI Европейском Конгрессе по Репродуктивной Иммунологии (Москва, 30 июня – 3 июля 2008 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Работа изложена на 135 листах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 15 рисунков и 3 фотографии. Библиографический указатель включает 233 источника, из них 116 – на русском и 117 – на иностранных языках. Состоит из введения; 4 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных и методы исследования

Проведено клинико-лабораторное обследование 90 пациенток с патологическим течением I триместра гестации и 30 пациенток с физиологическим течением гестационного процесса (контрольная группа, средний возраст – 25,8±4,5 лет), обратившиеся в клинику по поводу артифициального аборта. В исследуемые группы были включены пациентки в возрасте 20 – 35 лет с учётом влияния возрастного фактора на овогенез (, 2005, , 2005).

На момент включения в исследуемые группы критериями отбора явились:

1) Срок беременности от 4 до 8 недель, на основании данных литературы о роли гормональных и генетических изменений в данном сроке (, 2007).

2) Патологическое течение I триместра беременности с клиническими вариантами:

·  самопроизвольное прерывание беременности – неразвивающаяся беременность, анэмбриония, самопроизвольный аборт;

·  угроза прерывания беременности и начавшийся выкидыш.

3) Физиологически протекающая беременность в I триместре гестации.

Из обследования исключались женщины с тяжелой соматической патологией, с пороками развития половых органов, беременные с гиперандрогенией, миомой матки, эндометриозом, НЛФ, а также принимающие гормональную терапию (микронизированный прогестерон или дидрогестерон) до включения в исследование для пролонгирования беременности.

Все пациентки с патологическим течением I триместра беременности были распределены в две группы: I – 60 пациенток с прервавшейся беременностью в сроках до 7-8 недель (средний возраст 26,8±4,7 лет); II – 30 пациенток с угрозой прерывания беременности и начавшимся выкидышем (средний возраст – 28,2±4,1 лет).