Оценка морфометрических изменений верхних дыхательных путей у больных при проведении ортогнатических операций (стр. 4 )

Особенности хирургического лечения.

После проведения остеотомии верхней челюсти, необходимо использовать разработанные нами хирургические приёмы:

1.  Ревизия перегородки носа (функциональный аспект).

2.  Фиксация перегородки носа (функциональный и эстетический аспекты).

3.  Углубление апертуры носа (функциональный аспект).

4.  Сужение основания носа (эстетический и функциональный аспекты).

Ревизия перегородки носа — максимально возможное высвобождение, мобилизация и частичное иссечение. Ревизия проводится после полноценной мобилизации остеотомированного фрагмента верхней челюсти. Выделяется каудальный отдел четырехугольного хряща носовой перегородки. Проводится рассечения мягких тканей дна полости носа в проекции перегородки в направлении спереди кзади. Распатером проводится максимально возможная мобилизация хрящевой и костной частей перегородки носа с обеих сторон. Далее, с помощью ножниц проводим иссечение основания перегородки носа на всем протяжении (рис. 1). Величина иссечения зависит от изначального клинического состояния перегородки и может варьировать от фрагмента высотой 5-6 мм (при чрезмерном вертикальном развитии четырехугольного

хряща) до иссечения 1-2 мм (при относительно прямой перегородки носа).

Рис. 1. Интраоперационное смещение перегородки носа в левый носовой ход после тракцииостеотомированного фрагмента верхней челюсти кверху.

В случае значительной деформации хрящевой части перегородки носа, в дополнение, нами применяется техника вертикального клиновидного иссечения фрагмента с целью ослабления напряжения хряща и лучшей его мобилизации. После проведения ревизии перегородки носа её необходимо фиксировать в центральном положении для предупреждения возможного смещения.

Мы осуществляли ревизию перегородки носа только тем пациентам, которым проводилась ортогнатическая операция. По нашим собственным наблюдениям и данным литературы (Waite P. D., Matukas V. J., Sarver D. M, 1988), ревизия перегородки носа позволяет уменьшить или даже исправить её искривление и предотвратить смещение в послеоперационном периоде. Смещение перегородки носа может проявиться частичной обструкцией одного из носовых ходов (особенно при тракции верхнечелюстного фрагмента кверху) и, тем самым, предупредить возможное негативное влияние на функцию носового дыхания в послеоперационном периоде. Пациентам с симультантным хирургическим лечением, группы 1с и 2с, ревизия перегородки носа не проводилась в виду последующего проведения полноценной септоринопластики.

Фиксация перегородки носа проводится после проведения ревизии. Для пациентов 1 и 2 группы фиксация проводится к передней носовой ости, для пациентов 1с и 2с группы, где вмешательство на перегородке носа имеет радикальный характер, фиксация проводится методикой, которая описана в разделе посвященном особенностям проведения септоринопластики

Для фиксации перегородки носа в центральном положении необходимо с помощью тонкого сверла (нами используется сверло диаметром 1,4 мм) просверлить отверстие в передней носовой ости верхней челюсти через которое будет проходить шов, удерживающий перегородку носа (рис. 2).

Рис. 2. Стрелками указано отверстие в передней носовой ости.

После фиксации фрагмента верхней челюсти, рассасывающейся нитью (Vicryl 3/0) проводится наложение одного шва (по типу киссетного с целью

распределения давления на хрящ и снижения риска прорезывания нити) в каудальном отделе хрящевой части перегородки носа (рис. 3).

Рис. 3. Проведена фиксация перегородки носа (вид в анфас).

Подшивание перегородки носа к передней носовой ости должно быть довольно упругим, но в тоже время, нежестким(рис. 4). Целью данной манипуляции является коррекция направления перегородки носа по

центральной линии и предотвращение её возможного смещения при экстубации и в послеоперационном периоде.

Рис. 4. Проведена фиксация перегородки носа (вид под углом с левого боку,, желтой стрелкой показана передняя носовая ость, голубой — уздечка верхней губы).

Углубление апертуры носа проводится всем пациентам в плане хирургического лечения которых присутствует иссечение вертикальных фрагментов верхней челюсти с последующей тракция её кверху, вне зависимости от запланированного проведения септоринопластики. Подавляющее большинство таких пациентов составляют группу со II классом аномалии зубочелюстной системы в виду чрезмерного развития верхней челюсти. Гораздо реже данный прием проводиться и пациентам с III классом аномалии. При перемещении верхней челюсти кверху происходит уменьшение вертикального размера полости носа, что было показано при исследовании изменения линейных величин с использованием данных компьютерной томографии. В результате физического уменьшения, особенно в дополнение к наличию искривленной носовой перегородки и/или гипертрофированных нижних и средних носовых раковин, может произойти ухудшение проходимости носовых путей вплоть до односторонней обструкции, что неизбежно повлияет на качество жизни пациента. Здесь хочется еще раз подчеркнуть обязательное использование описанных выше методик ревизии и фиксации носовой перегородки.

Углубление апертуры носа осуществляется с помощью фрезы после полной мобилизации остеотомированного фрагмента верхней челюсти, который откидывается острым крючком. Важно проводить углубление поочередно с каждой стороны. Такой подход даст возможность оценить величину проеденного углубления по интактной стороне, после чего можно уровнять стороны (рис. 5).В случае значительно выраженной передней носовой

ости и премаксилы нами также проводится их частичная нивелировка с целью уменьшения размера.

Рис. 5. Проведено углубление преддверия с обеих сторон.

Сужение основания носа — носит эстетическую составляющую. Избыточное проведение данного приема может негативно повлиять на носовое дыхание. Основные факторы учитываемые при проведении сужения основания носа: степень перемещения верхней челюсти кверху и кпереди и состояние наружного клапана носа (образован крыльями носа и каудальной частью носовой перегородки).Сужение проводится за счет прошивания рассасывающейся нитью (Vicryl 3/0) толщи мягких тканей в проекции под основанием левого и правого крыльев носа. Сперва проводится вкол иглы с одной стороны, затем нить пропускается через отверстие в передней носовой ости и выкол с другой стороны (рис. 6).

Рис. 6. Проведено прошивание (желтые стрелки указывают на толщу мягких тканей в проекции основания левого и правого крыльев носа, белая — на прохождение нити в отверстии передней носовой ости).

Данная манипуляция, позволяет сориентировать основание носа по центральной линии. Обязательно поводится визуальный анализ необходимого натяжения нити с последующим завязывание узла (рис. 7). При выполнении методики сужения основания носа необходимо найти компромисс между эстетической и функциональной составляющими, чтобы с одной стороны, получить гармоничное лицо, а с другой — не ухудшить функцию носового дыхания.

Рис. 7. Анализ степени натяжения нити (слева состояние до натяжения, справа состояние после избыточного натяжения).

ВЫВОДЫ.

1.  Предложенныйнамикомплексныйподход в диагностике и планированиихирургическоголеченияпациентов с врожденнымианомалиямизубочелюстнойсистемы с использованиемнашегоанализапозволяетоценитьфункциональные и эстетические (форманоса) измененияверхнихдыхательныхпутей.

2.  У пациентов со II классом аномалии зубочелюстной системы после хирургического лечения было выявлено увеличение объёма воздушного пространства носо - и ротоглотки. У пациентов с III классом аномалии статистически значимых изменений не выявлено. Также не было выявлено статистически значимых изменений величины просвета верхних дыхательных путей на уровне носо - и ротоглотки ни у одной из групп пациентов.

3.  Для пациентов со II классом аномалии зубочелюстной системы характерен выпуклый профиль лица с горбатой или прямой спинкой носа в профиль. Не было выявлено ни одного случая седловидной формы носа. Для пациентов с III классом — вогнутый профиль с различной вариацией форм спинки носа в профиль. При хирургическом лечении для всех пациентов характерно уменьшение вертикальных размеров переднего отдела полости носа.

4.  По данным функциональных методов обследования выявлено улучшение показателей носового дыхания в группе пациентов ссимультантным хирургическим лечением (нормальное носовое дыхание до лечения у 50% пациентов из группы с симультантным хирургическим лечением и 92% после лечения).

5.  Необходимо использовать предложенные нами хирургические приёмы, которые направленны на увеличение вертикальных размеров полости носа и предотвращение возможных послеоперационных функциональных осложнений со стороны воздухопроводящей функции полости носа.

6.  При проведении только ортогнатической операции не представляется возможным значительно повлиять на форму носа, состояние носовой перегородки и воздухопроводящую функцию носа.

7.  Для достижения наилучшего функционально-эстетического результата необходимо использовать симультантное хирургическое лечение (100% удовлетворенности результатом среди пациентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.  В комплекс обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы должна быть включена мультиспиральная компьютерная томография, которая позволяет провести детальную оценку состояния твердых и мягких тканей лицевого скелета.

2.  При планировании хирургического лечения предложенным нами методом у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы необходимо уделять должное внимание анализу структур внутреннего и наружного носа и учитывать функциональные и эстетические жалобы пациентов, что в значительной степени может определять дальнейшую тактику выбора хирургического протокола.

3.  При проведении ортогнатической операции необходимо использовать разработанные нами хирургические приёмы ревизии и фиксации перегородки носа для предотвращения возможных послеоперационных осложнений со стороны носового дыхания.

4.  В случае перемещения верхней челюсти кверху, дополнительно необходимо проводить углубление апертуры носа, что позволит значительно увеличить вертикальный размер преддверия полости носа и, в сочетании с приемами ревизии и фиксации носовой перегородки, предупредить неблагоприятные послеоперационные осложнения со стороны носового дыхания.

5.  При значительном нарушении носового дыхания и/или по эстетическим пожеланиям пациента, показано проведение симультантного лечения, состоящего из одномоментной ортогнатической операции и септоринопластики.

6.  Для оценки результатов функции носового дыхания после хирургического лечения необходимо использовать данные передней активной риноманометрии как наиболее объективного и достоверного метода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.  Glushko A., Drobyshev A., L. Pavluk-Pavluchenko, K. Kurakin, E. Lonskaya. Features of the rhinoplasty planning in orthognathicsurgery. ( Павлюк- Особенностипланированияринопластикиприортогнатическихоперациях). // XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, Dubrovnik (Croatia), 11-15 September, 2012, p. 25.

2.  Glushko A., A. Drobyshev, N. Drobysheva, К. Kurakin, E. Merzhvinskaya, E. Lonskaya. Tactical features of surgical treatment for patients with II class of malocclusion. ( ). // XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, Dubrovnik, 11-15 September, 2012, p. 25.

3.  ,, , Лонская тикиприортогнатическихоперациях. // МатериалыXVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» 14-16 мая 2013 г. С-Петербург Стр. 46.

4.  ,, , Фоминых ательныхпутейподаннымкомпьютернойтомографиипослеортогнатическоголечения у пациентов с врожденнымизубочелюстнымианомалиями. // Российский Электронный ЖурналЛучевой Диагностики. Том 3. No2. 2013 г. МоскваСтр. 447.

5.  , , Гордина ьныхпутейприхирургическомлечениипациентов с врожденнымизубочелюстнымианомалиями. // Стоматологиядлявсех. No3. 2013 г. МоскваСтр. 21-25.

6.  ,, Павлюк-Павлюченко опластики и ортогнатической симультантнойоперации у пациентов с врожденнымианомалиямичелюстно-лицевойобласти. // Анналыпластической, реконструктивной и эстетическойхирургии. №2. 2013 г. Москва. Стр. 27-34.

7.  ,, , Гордина йтомографии в оценкеизмененийобъёмаверхнихдыхательныхпутейприхирургическомлечениипациентов с зубочелюстнымианомалиями. // Вестникрентгенологии и радиологии. 2013. Москва. Стр. 21-26.