Биопсихосоциальная модель шизофрении (стр. 2 )

Хорошо известно также, что появление содержательной фабулы переживаний, возникающее при тягостных и дезадаптирующих больного брутально-неструктурированных эмоциях (тревога, страх, паника, отчаяние и т. п.), способствует снижению уровня внутреннего напряжения.

При этом в условиях нарушения адаптационной системы компенсаторные образования представляют собой результат регрессивного характера реагирования, так как в этих условиях "субъект возвращается на онтогенетически более ранние ступени поведения" [44]. Проявлением компенсации, осуществляемой за счет привлечения древних механизмов психической организации, можно представить доказательство [45] типологического сходства некоторых продуктивных шизофренических расстройств с филогенетическими более ранними формами развития психики. С этим утверждением солидарен ряд авторов, указывающих на принципиальную допустимость рассматривать психопатологические синдромы как утрированные проявления приспособительных реакций [29].

Как представляется, особенности патогенных компенсаторных реакций зависят от реактивности организма. При достаточно выраженной реактивности наблюдается формирование острых и подострых продуктивных расстройств, что, как известно, является прогностически относительно благоприятным вариантом развития заболевания. В случае, когда компенсаторные образования по каким-то причинам оказываются гиперреактивными, в картине заболевания превалируют предельно острые психотические расстройства (вплоть до развития гипертоксической шизофрении). Так, если при фебрильной шизофрении аутоимунные реакции развиваются по типу гиперэргических [13; 41], то при вялотекущей шизофрении — гипоэргических [35]. Можно провести условную параллель с развитием гипертермии при соматическом заболевании, которая выполняет, в целом, санирующую роль, но при превышении определенного порога создает условия, угрожающие самой жизни пациента. Если удается снизить гипертермическую реакцию до приемлемого уровня, наблюдается, как правило, благоприятный исход заболевания (лучший, чем при вялых хронизированных процессах). При гипореактивности компенсаторных образований превалируют менее острые психопатологические расстройства с тенденцией к хронизации течения заболевания. При ареактивности компенсаторных образований можно ожидать отсутствия продуктивной симптоматики, что клинически подтверждается существованием простой формы шизофрении.

По всей видимости, при ареактивности компенсаторных образований создается ситуация, когда сопротивление организма болезни ограничивается адаптивными механизмами. Болезненный процесс, лишенный противодействия компенсаторных образований, приводит к истощению адаптационных механизмов, снижению общих функциональных возможностей организма, что на клиническом уровне проявляется преимущественно в виде негативной симптоматики. Нарастание негативной симптоматики формирует новый уровень адаптации, сниженный по сравнению с исходным. Разница между доболезненным уровнем адаптации и морбидно сниженным получила название цена адаптации [15]. Таким образом, клиническим эквивалентом цены адаптации является выраженность негативной симптоматики.

С этой точкой зрения согласуется и представление о дефекте как "особой форме приспособления организма к требованиям действительности" [28] за счет снижения функционального уровня личности, то есть о дефекте как цене адаптации.

При обратном развитии заболевания, в период созревания ремиссии "патогенные компенсаторные реакции" [19], превалировавшие в активном периоде заболевания, сменяются на "истинные компенсаторные реакции" [34], "невродинамические изменения репаративного и реституционного характера" [36], представляющие собой "защитные силы" [16], приводящие к снижению остроты психического состояния и направленные на редукцию психопатологической симптоматики в период созревания ремиссии.

В свете сказанного выделяемые нами у больных шизофренией истинные компенсаторные реакции (полная переработка патологических переживаний; двойственная оценка патологических переживаний; рационализация; вытеснение, выключение, оттеснение, стеснение психотического содержания на периферию сознания; амальгамирование и стереотипизирование) представляют собой результирующую неких процессов, направленных на преодоление психопатологических проявлений заболевания.

Параллельно с описанными выше феноменами патогенных и истинных компенсаторных реакций, формирующихся в условиях развившегося заболевания, важное место в системе приспособления принадлежит механизмам психологической адаптации, характерным для индивидуума в целом, включая и период его болезни. При этом мы исходим из гипотезы [22-23,30-31] о том, что общие, принципиальные закономерности психической деятельности и здоровых, и больных людей едины.

Психологическая адаптация включает в себя комплекс защитных образований: копинг [25, 52, 60], психологическую защиту [3, 5, 17, 43], а также, в случае уже развившегося заболевания, внутреннюю картину болезни [12, 38, 42]. Существенное влияние на механизмы психологической адаптации оказывают некоторые личностные характеристики пациентов.

Таким образом, создаваемое в рамках предлагаемой биопсихосоциальной модели целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптационных реакций организма, а не только его адаптации к изменившимся условиям среды, как считал [19]. При этом формирование негативной психопатологической симптоматики связано преимущественно с адаптационными, а продуктивной — с компенсаторными механизмами. Психопатология, являясь отражением глубины поражения психики (адаптационно-компенсаторной по своей сути), определяется, помимо этого, особенностями феноменов психологической адаптации, включая субъективную реакцию индивидуума на болезненные проявления и условия лечения, а также на внешние психосоциальные факторы.

Описанные выше характеристики психологической адаптации в совокупности с системной деятельностью многих биологических подсистем принято называть психической адаптацией. Последняя гипотетически связана с социальной адаптацией индивидуума, которая понимается результирующей процессы приспособления психики человека к условиям и требованиям окружающей среды [32].

При рассмотрении социальной адаптации мы различаем качественную и количественную характеристики. Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение, представляющее собой "биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью" [14]. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах. В последние годы в литературе в качестве субъективной характеристики социальной адаптации стало рассматриваться качество жизни больных [8].

Проведённый анализ соотношения уровня социального функционирования с характером приспособительного поведения показал, что более продуктивным формам приспособительного поведения соответствует более высокий уровень социальных достижений, причем существенное влияние на количественные и качественные характеристики социальной адаптации имеют различные (при значительном доминировании семейных) психосоциальные факторы.

Можно сказать, что то, каким человек родился (биологические характеристики преморбидного периода), в какой-то мере определяет вероятность возникновения шизофрении и степень её прогредиентности. В случае уже развившегося заболевания клинический прогноз определяется в значительной степени характером болезни и в меньшей степени — психологическими и психосоциальными характеристиками, однако социальный прогноз обусловливают преимущественно психологические и психосоциальные характеристики. При этом какого бы уровня и качества социальной адаптации мы не добивались, всегда следует помнить, что биологические лечебные сдвиги не являются финалом курирования больных, что на их основе может и должна быть развёрнута дифференцированная реабилитационная программа воздействий, позволяющая включить и использовать максимум сохраняющихся у больного компенсаторных возможностей.

БИБЛИОГРАФИЯ

·  , Систематическое исследование семейного стресса и копинга// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. . - 1998. - №2. – С.4-8

·  Александровский психической дезадаптации и их компенсация. – М.: Наука, 1976. – 272 с.

·  Аристова исследования биологического и психологи-ческого компонентов психической адаптации больных неврозами и невро-зоподобной шизофренией: Автореферат дисс. … канд. психол. наук. – СПб., 1999. – 24 с.

·  Ануфриев и адаптация как биосоциальная основа реабилитации психически больных// Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. - М., 1974. – С.18-22.

·  , Соколова психологической защиты. // Ж. неврол. и психиатр. им. . – 1997. - В.2. - С.44-48.

·  (Berner P.). Многофакторная модель патогенеза. Ханс Хофф – пионер современной психиатрии// Социальная и клинич. психиатр. – 1994. – Т.4. - В. 2. – С.121-125.

·  О мозге человека. Век и его последняя декада в науке о мозге человека// Ж. неврол. и психиатр. им. . – 1997. - № 10. – С.47-58.

·  , , Лома-ченков больных эндогенными психозами в процессе их реабилитации с помощью опросника ВОЗ "Качество жизни-100"// Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы: Материалы меж-дународной конференции 21-22 октября 1997 г. – М., 1997. – С. 171-177.

·  , Александровский невротических расстройств (экспериментально-теоретический и клинико-фармаколо-гический анализ). – М.: Медицина, 1987. - 287 с.

·  , , О системном подходе в оцен-ке психической адаптации// Обозр. психиатр. и мед. психол. им. -рева. – 1994. - № 3. – С. 16-25.

·  , Беребин фрустрированность личности и ее роль в генезе психической дезадаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. . – 1998. - № 1.- С. 33-35.