Биопсихосоциальная модель шизофрении (стр. 3 )

·  Вид психотерапия при шизофрении. – СПб., 1993. – 236 с.

·  Вилков процессы в патогенезе шизофрении // Новое в иммунологии и терапии психических заболеваний. – М., 1988. – С.48-51.

·  , , Об особенностях форми-рования приспособительного поведения больных малопрогредиентной ши-зофренией// Ранняя реабилитация психически больных. - Л., 1984. - С.39-46.

·  , Субботин и компенсация – универсальный механизм приспособления. - М.: Медицина,1987. - 176 с.

·  Волков особенности в структуре инициальных психичес-ких расстройств// Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний: Тезисы VI научн. конф. невропатол. и психиатр. Лит. ССР. – Каунас, 1979. - С.189-190.

·  , О профилактике и терапии нарушений психической адаптации// Обозр. психиатр. и мед. психол. им. . - 1993. - N 1. - С.71-72.

·  Гончаров биология шизофрении (подходы к пробле-ме). Сообщение 1. Закономерность в дифференциации фенотипов спектра шизоидных аномалий (патологических и непатологических)// Российский психиатрич. журнал. – 1998. - № 3. – С. 31-37.

·  Давыдовский причинности в медицине (этиология). – М.: Медгиз, 1962. – 176 с.

·  Дмитриева общебиологические подходы к оценке пси-хопатий// Ж. неврол. и психиатр. им. . – 1997. – В.5. – С.4-6.

·  Зейгарник мышления. – М.: Изд-во МГУ, 1962. – 244 с.

·  Зейгарник патопсихологии. – М.: Изд-во МГУ, 1973. – 152 с.

·  Зурабашвили и антиномные реакции// Актуальные вопросы психиатрии: Саратов: Изд.-во Саратовского ун-та, 1973.- С.15-19.

·  , Карпова отношений . Статья 6. Компоненты отношения к болезни// // Обозр. психиатр. и мед. психол. – 1998. - № 2. – С. 9-12.

·  Исаева -механизмы в системе приспособительного поведения больных шизофренией: Автореферат дисс. … канд. психол. наук. – Спб., 1999. – 21 с.

·  Кабанов психически больных в меняющемся мире// Обозр. психиатр. и мед. психол. им. . – 1995. - № 4. – С.175-182.

·  Кабанов реабилитация и социальная психиатрия. – СПб: Изд. СПб НИИ им. , 1998. – 256 с.

·  Коган сознания в процессе компенсации// Тезисы докладов на I съезде общества психологов. – М., 1959. – В.1. – С. 192-193.

·  , Колпаков об эволюционно-биологичес-ком аспекте проблемы эндогенных психозов// Ж. невропатол. и психиатр. им. . - 1976. - В.1. – С.134-141.

·  К вопросу о нарушении процесса смыслообразования у боль-ных шизофренией// Психологические исследования (вып.2). – М.: Из-во МГУ, 1970. – С. 179-186.

·  , Николаева при шизофрении. – М.: Изд-во Московского ун-та, 1978. – 86 с.

·  , Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий)// Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. . – 1996. - N 2. - С.203-212.

·  Марищук в спортивном стрессе (материалы к исследованию). – СПб., 1995. – 38 с.

·  Мелехов основы прогноза трудоспособности при шизо-френии. - М.: Медицина, 1963. – 198 с.

·  О соотношении биологических и социальных факторов в дифференциации клинических форм течения шизофрении// Врачебное дело. – 1985. - № 11. – С. 103-105.

·  Морозов при шизофрении и вопросы трудовой экспертизы и трудоустройства// Ж. невропатол. и психиатр. им. . – 1953. – В. 10. - С. – 770-774.

·  Мясищев и неврозы. – Л.: Изд-во ЛГУ, 1960.–426 с.

·  Николаева картина болезни при некоторых психических заболеваниях: Автореф. дисс. ... канд. псих. наук. - М., 1970. - 18 с.

·  , Михаленко психозы. – Л:Медицина, 1988. – 264 с.

·  , , Козловский в семьях пси-хически больных// Социальн. и клинич. психиатрия. - 1998. - № 2. -–С. 5-11.

·  , Дуватова фебрильной шизофрении инсулино-шоковыми комами в условиях реабилитационного отделения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. . – 1998. - № 2. – С. 31-32.

·  , О моделировании "внутренней картины болезни"// Проблемы медицинской психологии. - Л., 1976. - С.122-124.

·  Романова механизмов психологической защиты при девиантном поведении// Российский психиатрич. журнал. – 1998. – В.3. – С. 18-21

·  , Аршавский активность и адаптация. – М.: Наука, 1984. – 193 с.

·  Самохвалов принцип в анализе психопатологии шизофрении// Генетические и эволюционные проблемы психиатрии. – Новосибирск: Наука, 1985. – С.150-174.

·  , , Туманов и практические аспекты проблемы соотношения структуры и функции// Руководство по психиатрии. – М.: Медицина, 1988. – Т.1. – С. 51-74.

·  , , Трекова компенсации и адаптации при нарушениях нервно-психической деятельности// Клинические, социальные и биологические аспекты ком-пенсации и адаптации при нервно-психических заболеваниях. – М., 1979. – С. 10-20.

·  Тихоненко личности в ситуации конфликта и суицидальное поведение// Российский психиатрический журнал. – 1998. – В. 3. – С. 21-24.

·  А Принятие мотива личностью// Психол. журнал. – 1985. - Т. 6. - №4 - С.87-96.

·  Циркин диагностика функциональных расстройств при шизофрении: диатез и шизофрения// Социальная и клиническая пси-хиатрия. - 1995. - N 2. - С.114 -118.

·  , Кулыгина типы личности и стиль взаимодействия с пациентом в процессе психотерапии// Российский психи-атрический журнал. – 1998. – № 2. – С. 44-48.

·  Чехлатый и межличностная конфликтность и копинг-поведение у больных неврозами и их динамика под влиянием групповой психотерапии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 1994. - 25 с.

·  (Schneider F) Нейропсихиатрические исследования эмоций// Социальная и клинич. психиатрия. – 1997. – В.2. – С.47-54.

·  Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Советская эн-циклопедия, 1982. – Т.1. – 464 с.

·  Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Советская эн-циклопедия, 1983. – Т.2. – 447 с.

·  Ciompi L. The natural history schizophrenia in the long run// Brit. J. of Psychi-atry. – 1980. – N 136. - P. 413-420.

·  Eaton W. W. Life events, social supports, and psychiatric symptoms: A reana-lysis of the New Hawed data// J. Health Social Behav. – 1978. - V. 19. – N 2. – P.230-234.

·  Hurst M. W. Life changes and psychiatric symptom development// Stress and Mental Disorders (J. E.Barrett, R. M.Rose, L. Kleerman. - Eds.). - New York: Raven Press. – 1979. - P.17-36.

·  Laury G., Meerloo J. A.M. Adaptive Disability: Some Precipitating Factors in Schizophrenic Decompensation// Psychiat. Quart. – 1969. - V.43. - N 2. – P.319-330.

·  Lazarus R. S. Psychological stress and the coping process. - New York: McGraw - Hill, 1966. – 29 p.

·  Lukoff D., Snyder K., Ventura J., Nuechterlein K. H. Life events, familial stress, and coping in the developmental course of schizophrenia// Schizophr. Bull. – 1984. - V.10. – N 2. - P.258-292.

·  Olbrich R. Die Verletzbarkeit der Schizophrenen: Zubins Konzept der Vulnerabilität// Nervenarzt. – 1987. - № 58. – S. 65-71.

·  Pino Morales Socorro, Lorez-Ibor Alino J. J. Psychosocial factors and adaptation mechanisms in stressful events [ Article in Spanish]// Actas Luso. Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines. – 1995. – V. 23. - № 3. – P. 124-129.

·  Zubin J., Spring B.. Vulnerability – a new view of schizophrenia// J. Abnorm. Psychol. – 1977. – Vol. 86. – P.103-126.

·  Zubin J., Magaziner J., Steinhauer S. The metamorphosis of schizophrenia: from chronicity to vulnerability// Psychol. med. – 1983. - № 13. – P. 551-571.

·  Zubin J., Steinhauer S. R., Day R., van Kammen D. P. Schizophrenia at the crossroads: A blueprint for the 80-s.// Comprehens. Psychiatry. - 1985. - N 26. – P.217-240.

СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ДВА ВИДА ШИЗОФРЕНИИ? ИСТИННОЕ НАЧАЛО И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИНДРОМОВ ДО ПЕРВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ "

ИСТОРИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ КОНЦЕПЦИИ ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИНДРОМОВ ШИЗОФРЕНИИ

Дифференциация позитивных и негативных симптомов, которая нашла отражение в работах Fish (1962), Wing и Brown (1970), Andreasen и Olsen (1982), Crow (1980 а, в 1985) и др., берет начало еще в трудах Reynolds (1858). Jackson (1889) применил ее в своей системе иерархической структуры функций головного мозга. Он считал, что негативные симптомы обусловлены утратами функций мозга, вызванных болезнями, тогда как позитивные синдромы - выражение активности еще здоровой ткани мозга, реагирующей на функциональный дефицит более высокого уровня. Утверждение Kraepelin (1909-1915) о том, что существует 4 подтипа шизофрении, от простого слабоумия, исчерпывающегося негативной симптоматикой, переходящей в дефект, до галлюцинаторно-параноидной шизофрении, протекающей главным образом с позитивной симптоматикой, открыло дорогу разнообразным дихотомическим концепциям шизофрении.

Норвежский психиатр Langfeldt (1937, 1939), например, классифицировал как шизофрению только основные процессуальные психозы, протекающие в основном с негативной симптоматикой, тогда как экзогенно спровоцированные эпизоды с позитивными расстройствами хорошим прогнозом он называл "шизофреноформными". Faergeman (1945) обозначил группу острых психических эпизодов, спровоцированных стрессовыми событиями жизни, "психогенными психозами". Впоследствии многие лонгитудинальные исследования показали, что большинство психогенных психозов тоже обнаруживают негативную симптоматику и переходят в типичное течение шизофрении (Achte 1967, Astrup и Noreik 1966, Noreik и Odegaard 1967, Noreik et al.1967).

Позже, наблюдения старых авторов получили развитие с помощью новых методологий. Они основывались на стандартизированной оценке симптомов: позитивные синдромы оценивались по шкале аффективных расстройств и шизофрении (SADS, Bilder et al. 1985, Endicott и Spitzer 1978) или по шкале исследования настоящего состояния (PSE, Wing et al. 1974), а негативные синдромы по шкале оценки негативных симптомов (SANS, Andreasen 1981, Andreasen and Olsen 1982, Lewine et al.1983 Lenzenweger et al. 1989) или по шкале оценки психологического ухудшения (PIRS, Biehl еt al. 1989). С помощью разнообразных методой статистического анализа корреляций были получены дополнительные доказательства независимости этих двух типов синдромов (Strauss et al. 1974: Crow 1980 а, и Liddle 1987; Biehl et al. 1988). Многие из этих результатов являются сомнительными по методологическим причинам (Кау et al. 1986), в частности посредством кроссекционных исследований, т. е. проводившихся методом поперечных срезов, было невозможно выделить действительно независимые синдромы, если не уделялось внимания тому, что выборки состояли из больных, находившихся на разных фазах болезни.

СОВРЕМЕННЫЕ ДИХОТОМИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ

Kraepelin (1909-1915) в своих ранних публикациях отстаивал не только фенотипическую дихотомию, но и этиологически унитарную точку зрения; позитивный синдром, определяющий симптоматологию острого психоза, он считал выражением той же болезни, что и негативный синдром, называемый также "шизофреническим дефектом". Различие между острым психозом и резидуальным состоянием становится ясным лишь при изучении динамики расстройства. Согласно Andreasen (1985), "иллюзии, галлюцинации, бессвязная речь - свидетельствуют о начале болезни. По мере прогрессирования болезни, эти симптомы могут прекратиться, и тогда больной обнаруживает только негативные расстройства или симптомы дефекта."

При попытках определения двух типов шизофрении на основе групп или уровней симптомов остается категория смешанных типов, объединяющих симптомы двух основных типов, размер этой категории зависит от критериев включении и "чистые" типы. В исследованиях Andreasen и Olsen (1982) смешанный тип составляет примерно 30%. Их биополярная модель шизофрении предполагает, что большая часть негативных и позитивных симптомов занимают противоположные места на перифериях "общего" графика распределения симптомов, тогда как смешанные типы располагаются в средней части диаграммы. Для эпидемиологической достоверности на чисто симптоматическом уровне разделение по Strauss et al. (1974), Carpenter (1991) дефицитарных и недефицитарных симптомов и определение подгрупп шизофрении, основанное ни этом разделении, может быть соотнесено с. моделью Andreasen. По отношению к течению болезни эта модель приближается к модели временной последовательности позитивной и негативной симптоматики Kraepelin.

Генетически обоснованная модель тяжести-подверженности Farmer et al. (1984) и McGuffin (1990) также очень сходна с биполярной моделью Andreasen с феноменологической точки зрения. На генотипическом уровне она предполагает мультифакториальный континуум подверженности, а на фенотипическом уровне – устанавливает определенные подтипы. Негативный синдром в этом контексте ассоциируется с максимальной генетической отягощенностью и тяжестью болезни. Farmer et al. (1984) разработал свою типологию на основе мультивариантного статистического анализа симптоматических и анамнестических данных. С помощью кластерного анализа они выделили 2 группы больных шизофренией, которые не обнаруживали значимых корреляций между собой и на этом основании легко могли быть разделены. (Farmer et al. 1983, 1984). "Н"-тип напоминает гебефрению или негативный синдром Kraepelin. Он характеризуется плохой преморбидной работоспособностью, притупленностью аффекта, и др. негативными симптомами, а также ранним началом заболевания (до 25 лет). "Р"-тип, по Farmer, напоминающий параноидный, характеризуется более поздним началом, плохой преморбидной социальной адаптацией, систематизированным бредом и описывается как менее тяжелый (Farmer et al 1984). Основываясь на повторном анализе близнецовой группы Maudsley (1948-1964), McGuftin et al (1987) продемонстрировали, что три различные системы, дающие дихотомическое разделение шизофрении (Tsuang и Winokur 1974, Crow 1980 a, b Farmer et al. 1984), приводят к более высоким показателям конкордантности в монозиготных парах близнецов для "негативных" по сравнению с "позитивными" подтипами, дли всех форм шизофрении, но не только для того же самого подтипа, таким образом указывая на несколько более высокую генетическую подверженность для "негативного" подтипа среди синдромов шизофрении. Модель Crow (1980a) "тип I-тип II" занимает особое положение. Она основывается на дихотомической этиологии и таким образом предполагает фактически две болезни: тип-I шизофрении характеризуется позитивной симптоматикой: негативные симптомы и недостаточность когнитивных функций при этом практически не наблюдаются, у больных отмечается хорошая реакция на нейролептическую терапию. Тип-II шизофрении характеризуется преимущественно негативной симптоматикой, ухудшением когнитивных функций, плохим преморбидным функционированием и неэффективностью нейролептической терапии. Тогда как при типе-I редко обнаруживаются аномалии при исследовании мозга с помощью компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса, тип-II ассоциируется с расширением боковых желудочков мозга (Crow 1985, Andreasen et al. 1982, van Kammen et al. 1988). Нейроанатомические причины негативных симптомов и различные функциональные расстройства описаны и другими авторами. В частности, Lewin (1984) и Weinberger (1987, 1990), исходя из нейрофизиологических данных, предположили дисфункцию фронтальной доли мозга. Другие возможности происхождения негативных симптомов связывались со значительной частотой родовых травм и нарушением развития плода (Lewis и Murrag 1987 Levis et al. - 1988 Mс Wil 1988 Nimgaonkar et al. 1988 O~Callaghan et al. 1988, Owen et al. 1988 1989). В противоположность более вероятному экзогенному происхождению типа-II считается, что тип-I связан с генетической дисфункцией допаминергической системы, и поэтому более часто ассоциируется с семейным анамнезом шизофрении.

Этиологическая дихотомия Crow допускает не только существование сравнительно независимых позитивных и негативных синдромов, ( хотя и допускается некоторое перекрытие данных), но и существование в течении болезни двух независимых процессов: один, определяемый негативной симптоматологией – тип-II - связан с нейроанатомическими изменениями, причем эти симптомы не только не исчезают, а скорее нарастают с течением времени, тогда как другой - тип-I - позитивный симптокомплекс, возникающий нерегулярно и текущий эпизодами.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕРКИ ДОСТОВЕРНОСТИ ДИХОТОМИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ

Поскольку не известны никакие внешние маркеры, то первые шаги в обосновании дихотомической модели должны быть предприняты на основе анализа эпидемиологических данных. Следующие три элемента могут служить базой для различных дихотомических моделей шизофрении и одновременно являются теми тремя направлениями, на которых могут предприниматься попытки их эмпирического обоснования:

1) анализ объективных кроссекционных данных для определения отдельных кластеров симптомов или факторов, которые являются в значительной мере независимыми и потому могут использоваться с достаточной точностью для разделен и я двух синдромов шизофрении; 2) изучение корреляций между предполагаемыми синдромами, с одной стороны, и иными факторами (генетической или средовой природы), с другой. Однако, этот подход не является предметом настоящего исследования; 3) проверка стабильности, тенденций и лонгитудинальных корреляции для обоих синдромов были сформулированы явно или неявно в дихотомически-этиологической гипотезе Crow или в феноменологически дихотомической гипотезе Kraepelin. Marneros и Deister проверили стабильность позитивных, негативных и смешанных типов шизофрении, описанных Andreasen. При ретроспективном исследовании 148 больных шизофренией на протяжении 23-летнего периода, и обнаружили высокую вероятность различий между указанными тремя типами.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ

Кау S. R., Opier L. A., Fiszbein A. 1986. подвергли критике тот факт, что большинство исследований но изучению достоверности разделения позитивных и негативных синдромов шизофрении "в основном ограничивались небольшими выборками больных, отличались применением нестандартизированных методов оценки, отсутствием длительного катамнестического наблюдения и контроля за экстрапирамидными побочными эффектами." Оба пути подтверждения (как поперечный, так и продольный) требуют стандартизированной и всесторонней оценки всех соответствующих симптомов на достаточно большой и репрезентативной выборке. Предполагаемая независимость измерений симптомов (уровней) или типов (категорий) шизофрении может исследоваться и в коротких интервалах, при обеспечении довольно большого количества поперечных срезов через короткие временные промежутки, что позволяет детально моделировать течение болезни. Изучение долговременных тенденций и корреляций, зависимых от времени оценок, также обеспечивает большую достоверность, в особенности если не два, а нескольких поперечных срезов будут рассматриваться.

Первая оценка поперечного среза должна быть проведена приблизительно на одной и той же стадии болезни, лучше всего в самый острый период; это правило игнорируется во многих исследованиях. Однако, если достоверная корреляция между позитивными и негативными синдромами существует, то она может быть доказана при включении в исследование достаточно большого числа больных обнаруживающих симптомы обоих уровней. Высокая доля хронических случаев в выборке, обнаруживающих только негативную симптоматику, увеличивает вероятность отсутствия корреляции между двумя синдромами (van Kammen et al. 1990). Это обычно более или менее справедливо для оценки катамнестических данных при изучении первично госпитализированных больных. Несмотря на это, во многих исследованиях течения шизофрении или вообще не упоминается период первой госпитализации (Huber et al. 1979> Ciompi 1986) или в выборку включаются как острые, так и хронические состояния.

МОДЕЛИ И ГИОТЕЗЫ

Для эмпирического доказательства достоверности мы представим различные дихотомические модели в виде предельно упрощенных гипотез. Эти гипотезы графически демонстрируют модели течения заболевания.

МОДЕЛЬ 1 (Crow 1980 а, в).

Позитивный синдром (тип-I шизофрении) и негативный синдром (тип-II шизофрении) являются различными болезненными процессами с разной симптоматикой и различным течением. Что касается оценки комбинаций синдромов при применении кроссекционного подхода, то наиболее четко можно оценить нулевую корреляцию. В течении болезни позитивный синдром нестабилен, тогда как негативный синдром присутствует постоянно с момента своего появления (рис.1).



ПРОВЕРКА ГИПОТЕЗЫ. При поперечных измерениях оценки позитивной и негативной симптоматики не коррелируют. В течении болезни только проявления негативных симптомов остаются устойчивыми с момента их появления. Это означает, что условная вероятность негативной симптоматики будет чрезвычайно высокой на протяжении времени.

МОДЕЛЬ 2 (Andreasen и Oisen).

При рассмотрении биполярного синдрома при шизофрении предполагаются негативные корреляции рассматриваемых двух синдромов. Так как в соответствии с этой типологией, у больных классифицируются состояния с позитивными, негативными или смешанными симптомами, то подтипы должны оказываться постоянными в течении болезни; "чистые" типы, так же как и смешанные, должны обнаруживать достаточную стабильность на протяжении времени (рис.2).



ПРОВЕРКА ГИПОТЕЗЫ. Больные шизофренией на одной и той же стадии болезни, например, в популяции впервые диагностированных пациентов, могут быть классифицированы по двум категориям в соответствии с оценкой негативных и позитивных симптомов. Между оценкой этих двух синдромов, ожидается отрицательная корреляция. Если больной, у которого появились симптомы шизофрении, отнесен к одному из подтипов, то это подразделение должно оставаться стабильным в течение продолжительного времени, (рис.2).

МОДЕЛЬ 3 (Kraepelin).

Позитивный синдром отражает острое состояние болезни; негативный синдром представляет собой резидуальный или дефектный синдром, который появляется и нарастает в связи с эпизодами продуктивной симптоматики (рис.3).



ПРОВЕРКА ГИПОТЕЗЫ. Позитивные симптомы обычно предшествуют негативным симптомам. В ходе болезни число позитивных симптомов уменьшается, а негативных - увеличивается.

МОДЕЛЬ 4 (Huber 1983).

Негативный синдром - это выражение основного шизофренического расстройства, из которого позже развивается позитивный синдром, (рис.4)



ПРОВЕРКА ГИПОТЕЗЫ. Негативный синдром предшествует позитивному синдрому, последний развивается только после того, как негативные симптомы достигнут порогового уровня.

МОДЕЛЬ 5 (собственное предположение и гипотеза van. Kammen et al 1990).

Оба, позитивный и негативный симптомы одновременно являются выражением одного и того же болезненного процесса и, возможно, имеют одну и ту же этиологию (рис.5).



ПРОВЕРКА ГИПОТЕЗЫ. Нарастание и уменьшение позитивной и негативной симптоматики происходит почти параллельно.

МОДЕЛЬ 6 (дополнительное заключение к модели 5).

"Конструкция" негативного синдрома состоит из 3-х компонентов. Два из них непосредственно (вязаны с болезнью, причем первый компонент имеет место па ранних и острых стадиях болезненного процесса. Он наблюдается, например, па чисто негативной продромальной стадии позитивного или смешанного типов шизофрении. Второй же – это резидуальный или остаточный компонент, относящейся к непосредственным биопсихологическим последствиям эпизодов болезни. Третий компонент обусловлен влиянием самой болезни и ее последствий на жизнь больного и внешнесредовыми воздействиями, включая длительное пребывание в условиях закрытого учреждения (рис.6).



ПРОВЕРКА ГИПОТЕЗЫ. Существуют достоверные временные различия в максимальной и минимальной выраженности позитивной симптоматологии, а также имеются по крайней мере два отчетливых отрезка в динамике негативной симптоматики, прямо связанных с болезнью и с социально-психологическими поведенческими изменениями личности в течении шизофрении.

Причины создания шестой модели следующие: отсутствие специфичности основных компонентов негативного синдрома (например, социальное отчуждение и безволие служит проявлением и хронической депрессии); частота депрессивных эпизодов в течении шизофрении (Hirsch 1982, Hirsch и Jollеy 1988); частота включения депрессивных симптомов в структуру негативного синдрома (Biehl et al. 1988), а также частичное перекрывание проявлений негативного синдрома с вторичными расстройствами, связанными с социальной депривацией (Wing, Brown 1970). В дополнение следует учитывать и приспособительные механизмы поведения больных шизофренией, например, также как попытки предупредить рецидив болезни путем избегания социальных контактов (Thurm and Hafner 1987, Straube 1980, Strauss 1987, Carpenter et al. 1988, Nuechterlein 1990)

Выраженность или тяжесть непосредственно связанного с болезнью компонента, т. е. "первичных негативных симптомов", изменяется в основном параллельно с позитивной симптоматикой. Поведенчески обусловленный (в связи с болезнью) компонент, т. е. "вторичные негативные симптомы", нарастает и связи с травмирующим воздействием, которое зависит от числа и тяжести эпизодов заболевания. В последующих рецидивах они могут предшествовать нарастанию продуктивных проявлений и выступать как индикатор усиливающихся приспособительных механизмов. Синдром, ассоциирующийся с болезненным поведением, должен также проявлять большую вариабельность в зависимости от пола и межиндивидуальных различий по сравнению с негативными симптомами, непосредственно обусловленными болезнью. Однако достоверность шестой модели, которая является одной из наиболее интересных, не является темой данной работы.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ И ОПЕРАЦИОНАЛИЗАЦИЯ НЕГАТИВНЫХ И ПОЗИТИВНЫХ СИНДРОМОВ

Достоверность моделей 1-5 проверялась с использованием различных методологических подходов в трех самостоятельных исследованиях.

1. Часть моделей и гипотез можно протестировать на ранней стадии развития позитивной и негативной симптоматики. Гипотезы, которые предполагают определенную последовательность позитивных и негативных симптомов, должны тестироваться с момента первого появления этих симптомов, например, посредством оценки данных, полученных на репрезентативной выборке из населения в 1,5 млн. человек (округ Рейн-Некар). Эта выборка состояла из впервые стационированных 236 больных шизофренией в возрасте от 12 до 59 лет, в том числе, 112 мужчин и 124 женщин, которые сообщили о продолжительно существовавших позитивных и негативных симптомах до первой госпитализации с диагнозом шизофрении. 2. Для того, чтобы продемонстрировать изменения во время отдельных эпизодов болезни, Maurer et al. (1989) и Krumm et al. (1990) изучили и смоделировали течение болезни с помощью измерения по шкалам PIRS и PSE у 15 впервые поступивших и 15 хронических больных шизофренией с использованием оценок но 7 поперечным срезам с двухнедельными интервалами (PIRS) и 4 оценок с 4-х недельными интервалами (PSE) 3. Третье исследование базируется на данных изучения когорты из Маннгейма, проводившегося в рамках исследования ВОЗ по инвалидности (Biehl et al.1986, Maurer and Biehl 1990). Оно выполнялось с. оценкой по 7 поперечным срезам в течение пятилетнего наблюдения, начиная с момента первой госпитализации больных. В этой главе представлены результаты первых двух исследований; результаты исследований ВОЗ по инвалидности приводятся Maurer и Hafner в отдельном сообщении. Достоверность моделей базируется в основном на ретроспективных данных первого исследования. На основе принятых шкал (табл. 1) мы создали полуструктурированный инструмент ретроспективной оценки начала шизофрении (IRAOS: табл.1) (Hafner et al. 1 990).



Для операционализации позитивных и негативных синдромов в первом исследовании мы определили, в соответствии с принятыми психопатологическими шкалами, соответствующие пункты нашего исследовательского инструмента IRAOS, для того чтобы оценить позитивные и негативные симптомы. Посредством опроса каждого пациента и одного информатора, обычно родственника больного, определяли дату начала и продолжительность течения позитивных и негативных симптомов для того, чтобы сконструировать модель течения с момента появления самых ранних симптомов до первой госпитализации.

Для второго и третьего исследований мы использовали две оперативные конструкции позитивной и негативной симптоматики, основанные на инструментах PSE (Wing et al 1974) и PIRS (Biehl et al 1989). По шкале PSE регистрировались в основном симптомы, испытываемые самим пациентом, тогда как с помощью шкалы PIRS измерялись психологические функциональные расстройства, которые фиксировались опытным исследователем.

Факторный анализ 32 преобладающих по шкале PSE симптомов, проведенный на двух независимых выборках, а также оценка семи поперечных срезов Маннгеймской когорты (в рамках исследования ВОЗ по инвалидности) обнаружил три стабильных психопатологических фактора: позитивный, негативный и фактор тревожной дисфории (табл.2) (Biehl et al 1988). Примечательно то, что негативный фактор включал не только типичные симптомы негативного синдрома, но и депрессивные симптомы, такие, как депрессивное настроение, безнадежность и утренняя депрессия. Полученные результаты показывают, что депрессивный синдром при шизофрении следует рассматривать как один из аспектов общего комплекса негативной симптоматологии. Для операционализации позитивной и негативной симптоматики, те пункты, которые обнаруживали высокие факторные нагрузки, были в каждом случае объединены друг с другом.



Для определения степени позитивного и негативного функционального расстройства суммировали соответствующие характерные пункты шкалы PIRS и привели их в двух подгруппах: "ПОЗ" и "НЕГ" (таб.3). Статистический анализ не применялся членами нашей исследовательской группы (Biehl et al. 1989).



Объектом анализа в рамках категориально-типологической модели является альтернативная классификация пациентов на позитивные, негативные и смешанные типы, тогда как в соответствии с количественной моделью объектом анализа служит количественная оценка негативной и позитивной симптоматологии. Эта количественная процедура необходима для изучения возможных корреляций между этими двумя синдромами как при кроссекционной, так и при лонгитудинальной оценке, а также при категориальном анализе, позволяющим судить о категориальных изменениях у этих пациентов по мере течения болезни.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Модель 1 и 2: Независимость или зависимость ранних позитивных и негативных симптомов. (Crow, Andreasen и Olsen).

В момент первой госпитализации пациенты имели среднюю оценку 4.2 для негативных и 3.6 для позитивных симптомов. В среднем негативные симптомы появлялись за 6.5 лет до первого поступления (максимально за 38 лет), и наиболее ранний позитивный симптом - за 2 года (максимально - за 24 года). Для заключения о зависимости или независимости этих двух синдромов в рамках 1 и 2 моделей было сопоставлено общее число позитивных и негативных симптомов: во время первого стационирования оба синдрома имели хотя и низкую, но тем не менее достоверную корреляцию (r=0.16, Р=0.01). Таким образом, полученный результат противоречил как гипотезе Crow, так и гипотезе Andreasen и Olsen.

Анализируя течение болезни до первой госпитализации, по-видимому, целесообразно проверить зависимости этих двух синдромов в различные временные промежутки в период раннего развития болезни. С этой целью была изучена корреляция числа позитивных и негативных симптомов при ежегодной оценке в течение 15 лет, предшествующих первому обследованию. Коэффициент корреляции представлен графически для каждого года на рис.7. За 13 лет до первой госпитализации корреляция между синдромами равна 0, так как возможность возникновения острой симптоматологии чрезвычайно мала. Но и после этого обнаруживается низкая положительная корреляция между 0.10 и 0.40. этот анализ ясно демонстрирует независимость развивающихся позитивных и негативных симптомов. Даже если биологические процессы, вызывающие позитивный и негативный синдромы, независимы, это не исключает взаимодействующее развитие этих синдромов, на что и указывает позитивная корреляция между ними.



Для тестирования типологии позитивного, негативного и смешанных подтипов (по Andreasen и Olsen, 1982), определили к какому подтипу принадлежат пациенты в 7 временных точках течения болезни, а также проанализировали, являются ли эти подтипы постоянными по крайней мере на протяжении двухгодичных интервалов (рис.8). Были выделены два "чистых" подтипа, т. е. группы пациентов, которые обнаруживали ранние позитивные симптомы без негативной симптоматики, и больных, у которых начинающаяся шизофрения манифестировала только негативными симптомами, а также смешанный подтип, включавший больных с одновременным развитием обоих синдромов.



Условно-вероятностные функции указанных подтипов оставались достаточно постоянными. Пациенты с начинающейся шизофренией, принадлежащие к той или иной чистой форме, имеют больше шансов принадлежать к одному и тому же подтипу между двумя последовательными измерениями, за исключением временного интервала, непосредственно предшествующего госпитализации. В этом случае, конечно, при чистом негативном типе развивается позитивная симптоматика, тогда как при чистом позитивном типе - негативные симптомы. Исчезновение благоприятного "смешанного типа" в период госпитализации является следствием развивающихся перед этим психотических симптомов. С другой стороны, объяснение устойчивости неблагоприятного смешанного типа к моменту госпитализации также тривиально: возможно, что большая интенсивность уже существовавших острых симптомов, которая приводит к госпитализации, сопровождается и негативными симптомами, поэтому и не наблюдается никаких категориальных изменений.

В целом, устойчивость подтипов, выделенных Andreasen, в период раннего развития шизофрении довольно высока, по крайней мере в том случае, если анализ их устойчивости ограничивается двухлетними интервалами. Можно ожидать, что увеличение временных интервалов или рассмотрение всего анализируемого периода, т. е. с момента появления начальных симптомов до первой госпитализации, приведет к большей доле категориальных изменений. В течение последнего перед госпитализацией двухгодичного отрезка, характеризующегося усилением симптомов болезни, постоянно чистых подтипов становится довольно низким. Поэтому для подтверждения достоверности выделенных подтипов возникает вопрос, следует или нет исключать период перехода в психотический эпизод, а также выхода из него. Необходимо проверить, действительно ли пациенты после выписки как бы возвращаются к тому подтипу, которому они соответствовали до первой госпитализации. Только если мы сможем доказать, что пациент принадлежит после выписки к тому же подтипу, что и на протяжении длительного времени с начала заболевания (с возможностью только кратковременного перехода в другую категорию во время острых эпизодов), лишь в этом случае рассматриваемая типология может считаться правомерной.

Модель 3 и 4. Негативная и позитивная симптоматика как "предшествующий дефект" (Huber) или как "резидуальное состояние" (Kraepelin).

Достоверность гипотезы, предполагающей, что негативная симптоматика предшествует позитивной, требует не только ретроспективной оценки поведенческих изменений до первой госпитализации, но и оценки позитивных и негативных симптомов с момента их появления. Принятие модели Huber (номер 4) исключает модель Kraepelin (номер 3), т. к. они несовместимы.

Для 17 позитивных и 13 негативных пунктов, содержащихся в шкале IRAOS (рис. 9), было подсчитаны средние временные значения между первой госпитализацией и первым сообщением о нем. К этому списку симптомов был добавлен еще один пункт - депрессия, т. к. первое появление симптомов депрессии порождает вопрос, принадлежат ли симптомы депрессии к негативному синдрому или же они представляют собой самостоятельный синдром?



Рис.9 демонстрирует удивительный результат: первое появление всего набора позитивных симптомов и только одного негативного симптома нарушения речи - относится к двухлетнему периоду, предшествующему первой госпитализации. Поскольку пункт "нарушенная речь" включает различные проявления: бессвязную речь, неологизмы и т. д., он не может относиться только к позитивному или только к негативному синдрому Средняя оценка времени первого появления "чисто" негативных симптомов колеблется между двумя и приблизительно четырьмя годами до момента госпитализации. Исключение составляет лишь депрессивный синдром, средний показатель времени первой манифестации которого составляет более 5 лет до первой госпитализации.

Средние значения времени первого появления позитивных симптомов колеблются в диапазоне от 2 лет (перерывы мыслей, бред воздействия) до 6 месяцев (вербальные и др. галлюцинации, бред). Самые ранние негативные симптомы, т. е. о первые показатели психоза-неадекватность аффекта, нарушенное общение и утрата энергетических возможностей, все эти типичные расстройства, перечисленные в списке негативных симптомов, в среднем датируются 3,5 годами до момента госпитализации. За ними следуют социальная изоляция и потеря интереса к развлечениям, как проявление первых признаков социальной дезадаптации.

Эти результаты ясно подтверждают гипотезу предшествующих негативных симптомов (модель 4, Huber). Утверждение же о том, что негативные симптомы возникают только как последствие позитивных симптомов (модель 3. Kraepelin) не может быть поддержано.

Заключение о типе развития психоза, основанное только на последовательности появления первых симптомов, невозможно сделать, независимо от того, возникают ли позитивные симптомы после достижения "чисто" негативной симптоматикой порогового значения или существует тенденция к параллельному течению обоих синдромов (с временной задержкой появления позитивной симптоматики). На основании данных, полученных с помощью шкалы IRAOS, это течение можно расценивать как форму кумуляции постоянных симптомов с момента их появления и до первой госпитализации.

Рис.10 показывает почти параллельное, продолжительное нарастание симптомов в течение 15 лет. Для демонстрации резкого усиления позитивных и негативных симптомов в период, непосредственно предшествующем госпитализации, в нижней части рис.10 помещен график, показывающий ежемесячную динамику позитивных и негативных симптомов в течение года перед первой госпитализацией. На момент госпитализации средняя оценка для негативных симптомов составила 3.7, а для постоянных позитивных симптомов - 2.5.

Оба синдрома обнаруживают экспоненциальный рост с пятилетней задержкой позитивных симптомов и более выраженным нарастанием негативной симптоматики. Начало шизофренического психоза, с развитием негативных симптомов и социальной инвалидизации, с одной стороны, и позитивными симптомами, с другой, происходит в соответствии с определенной последовательностью: с момента возникновения негативного и позитивного синдромов они развиваются с линейной прогрессией, с временным отставанием позитивного синдрома, причем оба (и тот и другой) имеют явную тенденцию к ускоренному развитию в течение года, предшествующего первой госпитализации. Эти результаты еще раз подтверждают модель 4 (Huber). В настоящее время не существует доказательств ни временного предшествования позитивного синдрома (модель 3, Kraepelin), ни независимого развития какого-либо синдрома. Остается, однако, открытым вопрос: у всех ли пациентов негативные симптомы являются первыми проявлениями болезней, за которыми с некоторым отставанием во времени следует позитивная симптоматика. Например, среднее временное различие совокупных функций может быть также результатом того, что существует подгруппа хронических больных с негативными симптомами и острым началом, и подгруппа пациентов с острыми симптомами в течение более продолжительного периода времени без негативной симптоматики. Таким образом, вся выборка была разделена на возможные схемы развития негативного и позитивного синдрома, дифференцируя при каждом измерении острое (симптомы в течение 1 месяца до поступления и больницу), подострое (в течение 1 года) и хроническое развитие (более 1 года). В таблице 4 показано возможное комбинирование указанных трех типов в 9 вариантах.



Что касается негативного синдрома, то у 73% пациентов он развивался хронически, у 15% подостро и лишь у 12% больных негативные симптомы впервые появились за месяц до госпитализации. И напротив, позитивные симптомы наиболее часто развивались остро (у 39% больных в когорте). Примерно у 26% пациентов устойчивая позитивная симптоматика впервые отмечена за год до госпитализации, а в 36% случаен даже раньше.

При рассмотрении приведенных комбинаций синдромов, развитие позитивной симптоматики до появления негативных симптомов в значительной степени может быть исключено. Предполагаемый Andreansen и Olsen (1982) чистый позитивный подтип также очень редок. В то же время нельзя отрицать подтип с хроническим течением, т. е. без острых симптомов перед госпитализацией (около 30%) больных). Нее же наиболее частой комбинацией синдромов является смешанный тип: около 59%) пациентов принадлежит к этой категории.

Таблица 4 была создана па основе идентификации ранних позитивных и негативных симптомов, в расчете на одного пациента. Данные еще раз проанализировали для выяснения средних временных различий для всех позитивных и негативных симптомов, обнаруживавшихся у каждого больного до момента первой госпитализации: результаты этой альтернативной таблицы не оказались столь выразительными, как данные таблицы 4, но все же не изменили наших выводов.

И наконец, для каждого пациента были определены временные различия между появлением самого раннего негативного симптома и наиболее раннего позитивного симптома (рис.11). В целом, наиболее ранние позитивные симптомы появились впервые приблизительно у 10% пациентов. У 20% больных оба синдрома развивались одновременно, но в большинстве случаев (70%) негативные симптомы предшествовали появлению позитивных. У 50% пациентов с наиболее ранними негативными симптомами временной интервал до появления первых позитивных симптомов составил 2 года и более.

Модель 5 и 6. Негативные симптомы как сопутствующие и следующие за позитивными симптомами.

Приведенные результаты касались развития позитивных и негативных симптомов с момента их появления и до времени первой госпитализации больного. Возникает вопрос, что же можно сказать о течении болезни с момента первой госпитализации до ремиссии после острого психоза? В соответствии с моделью 5 ожидается параллельное снижение выраженности позитивных и негативных симптомов. Этот феномен можно продемонстрировать только с помощью оценки в очень коротких временных интервалах этого быстро меняющегося состояния. В ном случае становится возможной проверка альтернативного предположения: действительно ли редукция негативной симптоматики связана с ремиссией острых симптомов или же это независимый процесс Maurer еt а1. (1989) оценили каждый случай, начиная с момента стационирования и вплоть до истечения 6 недель после выписки. Таким образом была проведена оценка 30 больных шизофренией, в том числе, 15 первичных и 15 пациенток с продолжительностью болезни не менее 10 лет. В верхней части рис.12 показана средняя оценка позитивных и негативных симптомов но шкале PSE у 30 больных, а в нижней части динамика позитивных и негативных расстройств. При оценке кратковременного течения болезни обнаруживается в основном параллельное уменьшение позитивных и негативных симптомов. Шкала PIRS (оценка нарушений наблюдателем) в свою очередь показывает почти параллельное продолжительное уменьшение позитивных и негативных симптомов с момента начала стационарного лечения больного и по прошествии 6 недель после выписки. Нарастание же симптомов относится к периоду до поступления в клинику, и поэтому не могло быть оценено с помощью данной методики. Однако, данные IRAOS, приводившиеся выше, демонстрируют, как в зеркале, параллельное нарастание обоих синдромов перед первой госпитализацией.

Эти результаты кроме того опровергают гипотезу о нарастающем дефекте (модель 3) и подтверждают модель 5, предполагающую параллельное развитие (нарастание и уменьшение) позитивных и негативных симптомов.

Альтернативные модели 1,2,3 и 5 следует далее проверить в период после первой госпитализации. Здесь могут быть использованы данные изучения когорты из 70 первичных больных шизофренией, которые регулярно обследовались 7 раз в течение 5 лет Biehl et al (1986) и Maurer и Biehl (1990). Ранее эти авторы опубликовали результаты, свидетельствующие о том, что средние значения негативных симптомов в течение этого периода фактически параллельны динамике позитивных симптомов. Максимальная выраженность и тех, и других симптомов приходится на момент первичного обследования. Уменьшение позитивных симптомов по мере течения болезни легко объяснить: в начале практически все пациенты находились в остром состоянии, и естественно, что доля острых состояний позднее уменьшилась. Параллельная редукция негативной симптоматики (или же отсутствие сравнительно высоких значений негативных симптомов) после редукции позитивных расстройств противоречит гипотезе Kraepelin, предполагающей, что негативные симптомы являются только последствием позитивных расстройств, т. е. представляют собой синдром дефекта. Параллельное развитие обоих синдромов с "предшествующим дефектом" (Janzarik.1968) не только определяет начало болезни, но характеризует и дальнейшее течение психоза: позитивный и негативный симптомы явно не являются независимыми феноменами. Негативные симптомы, как прямое выражение болезненного процесса, по-видимому предвещают появление позитивных симптомов. В дальнейшем они резко нарастают, а затем после острого периода отступают, хотя и не всегда до инициального уровня, характерного для периода до подлинного начала заболевания.

Это может служить индикатором для модели 6: негативные симптомы будут развиваться до острого периода и исчезать после него, по это только один из аспектов. После одного или нескольких эпизодов возрастает риск хронифицирования негативных симптомов, в соответствии с описанием Kraepelin, но это можно продемонстрировать только при длительном наблюдении. Поэтому необходима более комплексная модель изучения шизофрении, которая позволила бы дифференцировать негативные симптомы различного происхождения, например, указывающие на начинающуюся болезнь или ремиттирующие эпизоды, определяющие длительный процесс, приводящий к "рубцам" и хронификации, а также к проявлению "вторичных" или связанных с болезнью поведенческих компонентой.

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существует несколько современных дихотомических моделей шизофрении, однако отсутствуют эмпирические попытки разрешить конкурирующие или противоречивые аспекты и объяснить взаимодействие позитивных и негативных синдромов шизофрении. Удивительно, что при большом количестве литературы но проблеме позитивной и негативной шизофрении почти отсутствуют лонгитудинальные исследования на эту тему. Большинство исследований этой проблемы выполнено с применением кроссекционного подхода на материале госпитализированных пациентов, хотя в последние десятилетия было проведено много лонгитудинальных исследований шизофрении (Olbrich and Strauss, 1988). По нашему мнению, дихотомические модели шизофрении должны основываться на рассмотрении развития болезни. Например, зависимость или независимость синдромов не только относится к синхронному проявлению негативных и позитивных симптомов, но также и к вопросу о взаимодействии синдромов в течении болезни. В свою очередь, предположение о существовании подтипов болезней (позитивных, негативных и смешанных, по Andreasen and Olsen, 1982) имеет смысл лишь в том случае, если это приведет к выделению устойчивых подтипов, а не таких, которые часто меняют свою принадлежность к той или иной категории в течение времени.

Чтобы проанализировать дихотомические модели шизофрении с лонгитудинальной точки зрения или с точки зрения развития были сформулированы 6 различных моделей и возможных гипотез раннего развития шизофрении, начиная от первого появления ее симптомов до момента первой госпитализации больных. Некоторые из этих моделей следовало проверить с помощью лонгитудинальных исследований, другие же можно протестировать только с помощью данных, касающихся начала психоза до первой госпитализации или посредством анализа течения отдельного эпизода болезни.

Усредненные данные, представленные для того, чтобы описать первое появление всех позитивных и негативных симптомов шизофрении и усредненную модель развития болезни (с момента первого указания на начало психоза и до первой госпитализации), теоретически могут быть подвержены влиянию широкого индивидуального разброса симптомов и зависимости их от времени госпитализации. Действительно, только у 10% пациентов позитивные симптомы предшествуют возникновению негативных. Среднее же количество симптомов в момент госпитализации сопоставимо для различных подтипов, определяемых по типу начала того или иного симптома.

Приблизительно параллельное течение обоих синдромов с некоторой задержкой в развитии позитивной симптоматики не сопоставимо с концепцией независимых синдромов, сформулированной в модели 1: если негативная симптоматика предшествует позитивной, тогда ясно временное соотношение между ними. Интерпретация этих данных говорит скорее за общую этиологическую основу по крайней мере для части этих синдромов. О связи между ними свидетельствует не только наличие корреляций между количеством позитивных и негативных симптомов в одной и той же временной точке развития болезни, но и в основном положительные корреляции между ранними и более поздними негативными и позитивными симптомами.

Параллельное развитие синдромов поддерживает концепцию Huber (1983) и Janzarik (1968) об "основных шизофренических симптомах" или "предшествующем дефекте". С другой стороны, неожиданно, это не подтверждает одно из центральных положений классической психиатрии, сформулированное Kraepelin, и говорящее о том, что негативные симптомы не развиваются постепенно по мере течения болезни до максимальной выраженности их проявлений, но скорее возникают в течение острых эпизодов болезни. После очень длительного течения - его необходимо воспроизвести с помощью проспективных лонгитудинальных исследований - по-видимому негативная симптоматика редуцируется, а позитивная - нарастает или, но крайней мере, остается на прежнем уровне. Только при непрерывном наблюдении более 5 лет Maurer и Hafner (1991) обнаружили доказательства наличия шизофренического дефекта.

Являются ли депрессивные симптомы (рассматриваемые как ранние признаки, появляющиеся в среднем более чем за 5 лет до первой госпитализации) предикторами психоза или только неспецифическим проявлением частых преморбидных отклонений - на этот вопрос невозможно сейчас дать ответ. Но раннее появление негативных симптомов и нарушений проливает свет на исследования прогностической значимости преморбидного социального статуса и других поведенческих, эмоциональных и когнитивных параметров, оцениваемых ретроспективно при первой госпитализации. Эти исследования имеют определенный риск в определении достоверности дальнейшего течения с помощью данных о раннем развитии болезни. По-видимому, основной источник построения прогноза по преморбидным характеристикам, и соответствии с данными многих исследований, должен относиться не к преморбидным особенностям, а к начальным проявлениям негативного синдрома, поскольку этот синдром влияет на позже появляющиеся негативные симптомы, социальное приспособление и также частично и на позитивную симптоматику.

Значительно меньшую прогностическую значимость имеют позитивные симптомы (Schubart et al. 1987) как для более поздних ядерных симптомов шизофрении, так и для выше упомянутых негативных симптомов и социального прогноза. Это приводит к признанию того, что основной симптоматологией болезни - к сожалению, большей частью, неспецифической – является негативный синдром. Это подтверждается фактом, что негативная симптоматика в среднем предшествует позитивным симптомам за несколько лет, и наряду с острым синдромом резко усиливается перед первой госпитализацией. Эта интерпретация ни в коем случае не является императивной, но тем не менее дальнейшее течение болезни не подтверждает классическую гипотезу Kraepelin о прогрессирующем дефекте. Как и в случае многих других заболеваний вполне возможно, что шизофрения начинается в основном с длительной, неспецифической продромальной фазы. Позже возникающие позитивные симптомы по-видимому являются характерными для шизофрении, но не имеют явной связи с тяжестью болезни. Тем не менее они имеют прогностическую значимость для продолжения или обострения этого заболевания, но не для определения его течения и исхода, что коррелирует с тяжестью болезни. Последнее по-видимому можно лучше предсказать, как и при соматических болезнях, по неспецифическому негативному синдрому. вызванному заболеванием, которое в свою очередь определяется характерной позитивной симптоматикой.