Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата (стр. 2 )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 60 пациентов с острым аппендицитом, осложнившегося аппендикулярным инфильтратом, что составило 4,85% из общего количества (1238) госпитализированных больных с острым аппендицитом за период с 2002 по 2006 гг.

Экспериментальная часть исследования базируется на изучении фармакокинетики тиенама, введенного эндолимфатически на бедре 24 собакам.

Все пациенты с аппендикулярным инфильтратом распределены на две группы: 1 – ОСНОВНАЯ – в эту группу вошли 30 человек, которым помимо общепринятых методов лечения проводилась эндолимфатическая лекарственная терапия; 2 – ГРУППА СРАВНЕНИЯ – ее составили 30 человек, которые подверглись стандартным методам лечения.

Возраст наблюдаемых больных варьировал от 16 до 84 лет, из них 77% составляли люди наиболее трудоспособного возраста (20–50 лет). Чуть больше половины больных были женского пола (мужчин – 43,3%, женщин – 56,7%), вероятно потому, что женщины болевой синдром в правой подвздошной области часто связывают с изменениями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Недостаточная выраженность субъективных клинических проявлений и сложность диагностики в значительной мере определили характер помощи на догоспитальном этапе. 39 (65%) пациентов с острым аппендицитом занимались самолечением, принимая жаропонижающие, спазмолитические, слабительные средства, используя клизмы и грелки и, тем самым, способствовали развитию аппендикулярного инфильтрата. У 3 (5%) больных вследствие врачебных ошибок на догоспитальном этапе лечение проводилось амбулаторно и от других заболеваний (ОРВИ, гастрит, пищевая токсикоинфекция и т. д.). 7 (11,7%) больных лечились в непрофильных стационарах также с ошибочными диагнозами. Диагностические ошибки в стационаре допущены у 1 больного, что и было причиной образования аппендикулярного инфильтрата (табл. 1).

Таблица 1

Характер лечения острого аппендицита на догоспитальном этапе

Группа больных	Характер лечения
Лечение не прово-дилось	Самоле-чение	Амбула-торное лечение	Отказ от госпитали-зации	Лечение в непро-фильном стационаре	Диагности-ческие ошибки в стационаре
Основная (30 человек)	3 (10%)	18 (60%)	2 (6,7%)	2 (6,7 %)	5 (16,6%)	–
Сравне-ния (30 человек)	4 (13,2%)	21 (70%)	1 (3,4%)	1 (3,4%)	2 (6,7%)	1 (3,3%)
Всего	7 (11,7%)	39 (65%)	3 (5%)	3 (5%)	7 (11,7%)	1 (1,6%)

Не было четкой зависимости между развитием аппендикулярного инфильтрата и наличием сопутствующей патологии. Однако имелась патология, которая могла смазать клиническую картину заболевания или навести на ложный след врача, обследующего пациента.

С давностью заболевания до 6 часов было 13 человек, средний возраст их составлял 26,9±3,1 лет; с давностью 7–24 часа – 30 человек, средний возраст 29,5±5,6 лет; с давностью более 24 часов – 27 человек, средний возраст 35,9±7,7 лет.

Верификация диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования, а также результатов лабораторных, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, микробиологического методов обследования и морфометрического изучения биоптатов, методик регистрации электрокожного сопротивления (ЭКС) и электрокожных потенциалов (ЭКП).

Основными клиническими симптомами аппендикулярного инфильтрата были: наличие боли и пальпируемого плотного неподвижного болезненного образования правой подвздошной области у 54 человек (90%), повышение температуры тела у 36 человек (60%), ассиметрия живота – 33 человека (55%), отставание брюшной стенки в акте дыхания – 30 больных (50%). Напряжение мышц передней брюшной стенки отмечалось только у 9 больных (15%), тошнота – у 6 (10%), рвота – у 3 (5%) пациентов.

При поступлении в клинику у 15 (25%) больных число лейкоцитов было в пределах нормы, у 24 (40%) – отмечен умеренный лейкоцитоз, у остальных 21 (35%) – выраженный лейкоцитоз, т. е. у ¼ пациентов этот тест оказался малоинформативным. Динамические исследования ЛИИ и СИТ показали, что они достоверно коррелируются с тяжестью и динамикой воспалительного процесса.

Состояние системного иммунитета определялось по: общему количеству лимфоцитов, количеству Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, регуляторных клеток CD4+ и CD8+, функциональной активности Т-лимфоцитов, количеству В-лимфоцитов и их функциональной активности (табл. 2).

Таблица 2

Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных аппендикулярным инфильтратом до и после введения тактивина

Показатели	Исходные данные	Инъекции тактивина
1	2	3
Лимфоциты общие*	1,2±0,1	1.4±0.1	1.5±0.1	1.4±0.09
Т-лимфоциты*	0,67±0,3	0.69±0.001	0.71±0.001	0.7±0.07
В-лимфоциты*	0,3±0,02	0.3±0.03	0.3±0.04	0.3±0.05
ТА-лимфоциты (активные) *	0,5±0,5	0.6±0.08	0.8±0.07	0.7±0.01
CD4+*	0.25±0.03	0.27±0.06	0.27±0.05	0.28±0.07
CD8+*	0.26±0.02	0.25±0.03	0.25±0.02	0.25±0.025
IgA, г/л	1.5±0.01	1.6±0.01	1.60±0.01	1.57±0.02
IgM, г/л	1.2±0.008	1.4±0.009	1.46±0.01	1.4±0.01
IgG, г/л	14.0±0.8	14.1±0.88	14.3±0.84	14.5±0.76

* – х 109

У больных основной группы отмечалось более быстрое снижение параметров эндотоксемии по сравнению с группой сравнения (p<0,05).

Наше внимание привлекли малоизученные и практически не применяемые в отечественной медицине методы регистрации электрокожного сопротивления (ЭКС) и электрокожных потенциалов (ЭКП) передней брюшной стенки у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Измерение электрокожного сопротивления выполнено у 12 пациентов, поступивших в клинику с проявлениями аппендикулярного инфильтрата. Из них у 3 человек при динамическом наблюдении диагноз острого воспаления червеобразного отростка отвергнут. При сравнении полученных результатов у этих больных ЭКС в правом подреберье оказалось равным 43.90±22.87 Ком и существенно не отличалась от показателей в левом подреберье – 45.75±27,94 Ком. В эпигастральной области ЭКС (45.92±25,40 Ком) было на 14.41 Ком больше, чем в параумбиликальной – 31.51±114.98 Ком. Сопротивление в правой боковой области (41.68±23.72 Ком) мало отличалось от показателей в левой – 38.06±23.66 Ком. Снижение ЭКС на 10.60 Ком отмечено у поступивших больных без острого аппендицита в правой подвздошной области (33.30±19.08 Ком) по сравнению с показателями в правом подреберье (43.90±22,87 Ком). Электрокожное сопротивление в надлобковой области (34.88±14.55 Ком) почти не отличалось от такового в правой подвздошной области (33.30±9.08 Ком), но было на 11.04 Ком ниже, чем в эпигастрии.

При достоверно подтвержденном остром воспалении червеобразного отростка отмечено увеличение показателей (55.12±30.27 Ком) электрокожного сопротивления в правой подвздошной области на 21.82 Ком по сравнению со средними величинами пациентов, у которых острый аппендицит не подтвержден.

У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области отмечено повышение ЭКС и в правом подреберье на 11.4 Ком по сравнению с пациентами, у которых диагноз острого аппендицита не подтвержден. Параметры ЭКС в левой подвздошной области (50.47±19.65 Ком) при проявлении аппендикулярного инфильтрата были ниже на 4.65 Ком по сравнению с правой. Почти такая же разница в величинах наблюдалась у пациентов с отвергнутым острым воспалительным процессом (38.07±8.32 Ком – слева, 33.30±9,08 – справа).

Анализируя полученные нами данные, можно полагать, что у больных с аппендикулярным инфильтратом имеется тенденция к стойкому повышению электрокожного сопротивления в правой подвздошной области. Снижение электрических параметров на передней брюшной стенке в правой подвздошной области указывает на отсутствие воспалительного процесса в проекции отростка

Методика измерения электрокожного сопротивления позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутренних органов брюшной полости и может служить вспомогательным тестом при обследовании больных со стертой клинической картиной при аппендикулярном инфильтрате.

УЗИ выполнено всем 60 пациентам с аппендикулярным инфильтратом. Последний имел вид гомогенного очага без четких контуров, различной степени плотности. Структура и плотность инфильтрата определялись сроками его образования, положением червеобразного отростка и количеством жировой ткани, вовлеченной в воспалительный процесс. При незрелом инфильтрате отмечалась нечеткость его контуров, сетчатость структуры за счет тонких жидкостных прослоек, пронизывающих ткани, и сосудистого стаза. Плотный сформированный инфильтрат характеризовался четкостью контуров, как правило, центральным расположением червеобразного отростка в нем и высокой эхогенностью.

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата наблюдалось у 6 (10%) из 60 больных. Его ультразвуковая картина характеризовалась наличием эхонегативного полостного жидкостного образования с четкими контурами различной формы, без признаков перистальтики и пульсации, с наличием плотного перифокального инфильтрата вокруг гнойника. При этом эхоструктура гнойного очага была пестрой и варьировала в зависимости от степени расплавления и деструкции тканей. Червеобразный отросток удалось визуализировать в 4 наблюдениях. Как правило, он прилежал к полости абсцесса своей разрушенной частью. Отмечалось увеличение его диаметра и толщины стенки, а просвет червеобразного отростка был щелевидным.