Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата (стр. 3 )

Размеры абсцессов в 5 наблюдениях составляли 6-12 см в диаметре с объемом содержимого 20-100 мл, а в 1 наблюдении – более 12 см и гнойным содержимым до 200-300 мл.

Таким образом, УЗИ позволило установить динамическое наблюдение за больными, дало возможность определения фазы воспалительного процесса, а также обеспечило контроль за эффективностью проводимого лечения.

У 4 из 6 больных, оперированных по поводу периаппендикулярного абсцесса, проведено гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков. При этом у 1 больного установлен флегмонозный аппендицит, у 1 – гангренозный и у 2 – перфоративный аппендицит.

Результаты бактериологических исследований гнойного экссудата из полости абсцесса и выпота у больных, оперированных по поводу абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, показали, что у 3 из 6 обследованных больных выделена монокультура (кишечная палочка), в 1 случае – кишечная и синегнойная палочка, в 2 случаях – кишечная палочка и патогенный стафилококк (микробные ассоциации). Высеянная микрофлора имела резистентность ко многим антибактериальным препаратам, высокая чувствительность отмечена к ципрофлоксацину, метронидазолу и рифампицину.

В целях оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата в группе сравнения нами применен лечебно-диагностический алгоритм, суть которого заключалась в следующем: если клинико-лабораторные и данные УЗИ указывали на аппендикулярный инфильтрат, проводилось комплексное консервативное лечение. А именно: антибиотикотерапия цефазолином по 1 г 3 раза в сутки 10 дней, per os назначался трихопол по 1 табл. 3 раза и подкожно вводился тактивин по 100 мкг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Обезболивание и противовоспалительная терапия осуществлялась диклофенаком по 3,0 мл 1 раз в сут внутримышечно – 5 дней подряд. При периаппендикулярном абсцессе осуществлялось экстренное хирургическое вмешательство.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистическому анализу на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA.

Обоснование внутрилимфатического введения

лекарственных препаратов.

На основании классических исследований (1978), (1979), (1981), свидетельствующих о том, что в лимфе не удерживаются антибиотики при традиционных способах введения, так как они являются кристаллоидами и введенные в кровеносное русло не проникают через гемо-лимфатический барьер, установлено, что микробы могут существовать в лимфатической системе в благоприятных условиях. Следовательно, наиболее эффективным путем введения антибактериальных препаратов для уничтожения микроорганизмов в самой лимфатической системе в области аппендикулярного инфильтрата может быть эндолимфатический.

Основными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50% антибиотика, находящегося в лимфатическом узле. При этом концентрация антибиотика на лимфоцитах в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови (, 1986).

Насыщенные антибиотиком лимфоциты из лимфатических узлов поступают в кровяное русло через грудной лимфатический проток или путем межклеточного диапедеза между эндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем мигрируют в патологический очаг, обеспечивая в нем достаточную концентрации препарата.

В лимфоузлы, являющиеся региональными по отношению к локусу воспаления, антибиотик доставляется кровью, рециркулирующими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в зоне воспаления. Это объясняет высокую эффективность лимфогенных методов введения антибиотиков пациентам после операции, у которых очаг воспаления располагается вне прямого тока лимфы.

Проведенное в эксперименте сравнительное изучение фармакокинетики тиенама на 24 беспородных собаках, весом от 8,7 до 15,3 кг, самцах, в тазовых, паховых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе (в дозе 6 мг/кг при внутривенном и эндолимфатическом способах введения) свидетельствовало, что при эндолимфатическом введении препарата концентрация тиенама в тазовых лимфоузлах – в 15 раз, в клетчатке малого таза – в 61 раз, крови – в 3,8 раза, лимфе – в 29,2 раза выше, чем при внутривенном способе введения.

Следовательно, в клинической практике при эндолимфатическом способе введения можно достигнуть значительно большей концентрации тиенама в тазовых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе, чем при внутривенном введении. Преимуществом этого антибиотика является то, что он обладает очень широким антибактериальным спектром, включая практически все патогенные микроорганизмы.

Помимо тиенама нами был использован метронидазол. Экспериментальная часть работы позволила доказать, что эндолимфатическое введение метронидазола сопровождается достижением через 1 час после введения концентрации в лимфе 688,7 мкг/мл, снижаясь к 24 часам только до половины, составляя 321,2 мкг/мл. Затем концентрация антибиотика сохранялась в пределах терапевтической (рабочей) до 60 (5,3 мкг/мл) и даже 72 (2,1 мкг/мл) часов. Кривая концентрации метронидазола в сыворотке крови повторяла таковую в лимфе, правда, была на несколько порядков ниже. Проведя сравнение с внутривенным способом введения метронидазола, можно констатировать факт весьма незначительного присутствия метронидазола в лимфе.

Еще более интересные результаты получены при исследовании лимфатических узлов. Конечно, в первые 6 часов наиболее высокая концентрация метронидазола была обнаружена в подчелюстных лимфатических узлах (53,2 мкг/г). Концентрацию метронидазола определяли методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-культуры микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633.

Анализ проведенных клинических и лабораторных исследований 30 больных группы сравнения и данных фармакокинетики тиенама и метронидазола позволил на научной основе подойти к разработке эндолимфатического лечения аппендикулярного инфильтрата.

Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую терапию тиенамом и метронидазолом.

Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально, что зависело от характера основного заболевания, его формы, клинического течения. Эндолимфатическая терапия выполнялась трижды 3-м больным, четырежды – 10, пять раз – 12, шесть раз – 5 больным с аппендикулярным инфильтратом.

Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствует возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярпых отделах микротромбозу.

Это побудило нас применять в комплексе лечения эндолимфатическое введение антикоагуляционного препарата – фраксипарина (1 раз в сутки в течение 3 дней).

Известно, что воспаление тесно сопряжено с иммунитетом и регенерацией. Связь воспаления и иммунитета в процессе репарации обеспечивается участием всех систем защиты организма. В процессе развития аппендикулярного инфильтрата возникают нарушения со стороны иммунокомпетентных органов и систем. В частности развивается хроническое воспаление регионарных лимфатических узлов. Лимфаденит приводит к срыву местных защитных противомикробных механизмов, нарушению оттока лимфы от слепой кишки, регионарному лимфостазу, расширению лимфатических сосудов простаты, развитию ретроградного лимфооттока, что обычно приводит к еще большему усилению сдвигов в иммунной системе.

Наряду с регионарным лимфаденитом при аппендикулярном инфильтрате может возникать атрофия лимфоидной ткани, выражающаяся в склерозе и запустевании лимфатических капилляров, атрофии лимфоидных фолликулов. Это приводит к резкому снижению барьерных свойств и развитию аппендикулярного абсцесса.

Для доказательства возможности коррекции иммунных нарушений при аппендикулярном инфильтрате и оценки эффективности предлагаемого метода мы провели исследование иммуноморфологического статуса инфильтрата у четверых скоропостижно скончавшихся больных, которым проводилась иммуностимуляция. Смерть этих больных, не вошедших ни в основную, ни в группу сравнениия, наступила от инфаркта миокарда (2), тромбоэмболии легочной артерии (1) и инсульта (1) на 2-7 день от начала лечения.

В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани правой подвздошной области, а также регионарных лимфатических узлов при помощи реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в лимфатический сосуд на правой стопе уже на 2-е сутки после операции происходит усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества Т-лимфоцитов вокруг макрофагов и появлении большого количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G.

Непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью правой подвздошной области (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) создает эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина и позволяет активировать местные защитные реакции.

На этом основании с целью оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата разработана и внедрена новая схема комплексной эндолимфатической антибактериальной, антикоагуляционной, противовоспалительной и иммуностимулиру-ющей терапии аппендикулярных инфильтратов. В лимфу вводили тиенам – 0,5 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, тактивина – 1 мл 1 раз в сутки 5 дней, фраксипарина 30 ед 1 раз в сутки, метронидазола – по 15 мг 7 дней. Эндолимфатическая инфузия препаратов дополнялась внутримышечным введением диклофенака по 3 мл (0,75 г) х 1 раз в сутки 5-7 дней и назначением диеты.

Во избежание негативного влияния на лимфатические сосуды и лимфатические узлы все эндолимфатически вводимые вещества разбавлялись физиологическим раствором до объема 20-30 мл.