В результате проведенного исследования отмечена высокая частота развития местных лучевых повреждений у пациентов, которые перенесли ДГТ в составе комбинированного метода лечения, по сравнению с использованием ДРТ в том же варианте, и примерно одинаковую – при ее самостоятельном применении. Вероятно, это можно объяснить большей проникающей способностью гамма-излучения. С другой стороны, в рамках настоящего исследования утверждать, что дистанционная гамма-терапия несет в себе больший повреждающий эффект, чем дистанционная рентгенотерапия, не совсем корректно. В первую очередь потому, что анализировались только те больные, у которых уже имеются лучевые повреждения при отсутствии возможности оценки таких осложнений в результате общей выборки пациентов, перенесших лечение по поводу рака молочной железы по разным методикам. Во-вторых, сопоставляемые группы неравноценны по количественному составу, а частота развития местных лучевых повреждений является описательной и в какой-то мере относительной, указывая на вклад каждого из методов лечения РМЖ в общую картину и характер лучевых повреждений.

Частота развития отека верхней конечности во всех группах была практически одинаковой. Это связано с тем, что лимфостаз является следствием диссекции лимфоузлов, которая была выполнена у всех пациентов. С другой стороны, отмечается поляризация данных при сравнении показателей частоты формирования лучевой брахиоплексопатии и язвы в случаях, когда комбинированный метод лечения РМЖ включал курсы послеоперационной лучевой терапии по отношению к больным с предоперационным облучением. Послеоперационный компонент облучения сыграл в этой ситуации решающую роль в увеличении доли лучевых повреждений плечевого сплетения и язв. В общей сложности комбинированные методы лечения привели к формированию лимфостаза конечности у 36 (73,5%) больных, в 11 (22,4%) наблюдениях осложнились развитием брахиоплексопатии, а в 47 (95,9%) случаях – лучевой язвой. Лучевые изменения в костях выявлены у 44 (89,8%) женщин и в легких – у 28 (57,1%). Следует отметить, что в наших наблюдениях больше половины больных – 40 (81,6%) облучались в послеоперационном периоде.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Таким образом, после операции лучевая терапия была проведена основной массе исследуемых пациентов. В какой-то степени этот факт позволяет говорить об отягощающем действии послеоперационного облучения в плане формирования местных лучевых повреждений и косвенно рассуждать о повышенном риске развития данной патологии у больных РМЖ после проведения такой манипуляции.

На момент госпитализации в отделение в 57 (95%) наблюдениях основной жалобой пациентов была лучевая язва. В остальных 3 (5%) случаях преобладала клиника позднего лучевого фиброза мягких тканей с начальными явлениями изъязвления, вторичной лучевой брахиоплексопатии и отека конечности на стороне облучения.

В результате осмотра у всех больных с лучевыми язвами было выявлено сочетание местных лучевых повреждений, что является типичным в клинической картине у пациентов с данной патологией. Частота сочетания лучевой язвы мягких тканей с другими проявлениями местных лучевых повреждений представлена ниже (табл. 2).

Таблица 2

Частота сочетания лучевой язвы мягких тканей с другими проявлениями МЛП, %

Вид местных лучевых повреждений

Ведущая патология

Лучевая язва МТ (n=60)

Фиброз мягких тканей

100,0

Пневмофиброз

70,2

Остеорадиопороз (некроз)

89,5

Лимфостаз руки

68,4

Брахиоплексопатия

24,6

n - число больных, МЛП – местные лучевые повреждения, МТ – мягкие ткани.

В наших наблюдениях у всех 60 женщин была выявлена раневая инфекция, трудно купируемая антибактериальными препаратами. Латентный период формирования поздних лучевых язв мягких тканей в среднем составлял 2-3 года. Однако, у 9 (15%) пациентов картина фиброзных изменений кожных покровов была стабильна в течение многих лет (10 лет и более).

Длительность течения патологического процесса была обусловлена эффективностью консервативных мероприятий, которые позволяли добиться частичной временной эпителизации язвенной поверхности. В связи с этим многие больные оттягивали момент госпитализации и поступили в нашу клинику только через несколько лет после начала заболевания. Наличие обширной язвы, болевой синдром и периодические аррозивные кровотечения значительно сужали временные рамки, в течение которых пациент обращался за специализированной помощью. Локализация лучевых язв и площадь дефекта мягких тканей были различными (табл. 3)

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от локализации МЛП МТ

Локализация МЛП МТ

Всего

n

%

Подключичная область

6

10,0

Подмышечная область

19

31,7

Молочная железа

6

10,0

Область грудины

11

18,3

Проекция п/операционного рубца

15

25,0

Межлопаточная область

3

5,0

Итого

60

100,0

n – число больных, МЛП – местные лучевые повреждения, МТ – мягкие ткани.

Для исключения прогрессирования основного заболевания на первом этапе диагностических мероприятий все пациенты прошли стандартное обследование в условиях клиники ГУ-МРНЦ РАМН, которое включало: осмотр больного, ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов (над-, подключичная и подмышечные области с обеих сторон) и рентгенологическое исследование легких (включая рентгеновскую томографию при спорных вопросах), маммографию контралатеральной молочной железы (при ее наличии), консультацию маммолога и гинеколога, а также обычный набор исследований крови и мочи (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, коагулограмма). В случаях выявления увеличенных лимфоузлов широко применялась пункционная тонкоигольная биопсия под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием полученного материала. При диагностических трудностях и подозрении на метастатический процесс дополнительно использовалась компьютерная томография (CT MAX GEL фирмы General Electric и мультиспиральном Somatom t-c Emation 6 фирмы Siemens). Радионуклидное и рентгенологическое обследование (включая рентгеновскую томографию грудины – цифровая люминесцентная рентгенография) позволяли установить причину изменений в костях скелета (метастатическое поражение или лучевой остеорадионекроз, остеомиелит, патологический перелом).

Доплеровское исследование и ультразвуковое триплексное ангиосканирование использовались для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута, который планируется переместить (ACUSON128/XP10 фирмы «ACUSON» с мультичастотным датчиком 4,0 МГц, 5,0 МГц и 7,0 МГц и опцией цветного доплеровского картирования; Phillips с мультичастотным датчиком 3,5 МГц и 7,5 МГц с эффектом доплеровского окна):

Знание кровоснабжения тканей является основным условием правильного выбора лоскута и метода оперативного вмешательства. В настоящей работе мы применяли мышечные и кожно-мышечные лоскуты (МЛ и КМЛ) с осевым кровоснабжением на основе широчайшей мышцы спины (торакодорсальный – ТДЛ) и прямой мышцы живота (ЛПМЖ).

Выбор лоскута и метода хирургической пластики зависит от размеров и объема дефекта, возможности радикального иссечения, локализации, характера и глубины повреждения подлежащих тканей, раневой инфекции, а также эстетических требований. Для перемещения островкового лоскута на сосудистой или мышечной ножке наиболее важен угол его ротации, который связан с расположением язвы.

Основная задача реконструктивных вмешательств у больных местными лучевыми повреждениями заключается в радикальном иссечении пораженных тканей и адекватном замещении образовавшегося дефекта. В некоторых случаях радикальное удаление поврежденных тканей выполнить не удается в связи с большой площадью поражения, вовлечением в патологический процесс крупных сосудисто-нервных пучков (над-, подключичная и подмышечная области), а также костного каркаса грудной клетки (ребра, грудина), разрушение которого может вызвать нарушение ее стабильности. В таких случаях целесообразно использовать кожно-мышечные и мышечные лоскуты. В условиях раневой инфекции и нерадикального иссечения измененных тканей они имеют значительное преимущество перед остальными, обладая высокой «биологической активностью» и васкуляризирующей способностью.

Наряду с вышесказанным, выбор лоскута должен учитывать локализацию лучевой язвы (схема №1).

Грудная клетка

 
 

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЯЗВЫ
 

СРЕДНЯЯ ТРЕТЬ
 

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4