Хирургическое лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки с использованием перемещенных васкуляризированных лоскутов на основе мышц у больных раком молочной железы (стр. 1 )

На правах рукописи

МАЛИК Денис Сергеевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕМЕЩЕННЫХ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ ЛОСКУТОВ НА ОСНОВЕ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14. 00. 27 – хирургия

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном Учреждении «Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН».

Научные руководители:

Доктор мед. наук, профессор

Доктор мед. наук

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор

Доктор мед. наук, профессор

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии

Защита состоится «22» января 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан__________2006

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время частота развития поздних лучевых повреждений в мире составляет около 5% от всех пациентов, перенесших лучевую терапию, однако по данным некоторых исследователей формирование данной патологии в нашей стране превышает 10-15% ( 1985; 1997; 1997; 1993; и др.).

Типичным осложнением лучевого лечения различных онкологических заболеваний являются местные лучевые повреждения мягких тканей в области полей облучения (фиброз, язва). Коррекция данной патологии представляет сложную задачу и требует радикального иссечения всех измененных тканей (включая костные фрагменты) с последующим адекватным замещением сформировавшегося дефекта, который, как правило, имеет большую площадь, объем и не может быть закрыт традиционными методами пластики. Широкое и успешное использование в хирургической практике тканевых лоскутов с осевым кровоснабжением (перемещение, свободная пересадка) позволяют надеяться на хорошие результаты и при лечении местных лучевых повреждений мягких тканей. Поздние лучевые повреждения мягких тканей, формирующиеся на постгоспитальном этапе лечения злокачественных новообразований, значительно снижают качество жизни пациента. Они могут стать причиной страданий, глубокой инвалидности, малигнизации и смерти больного. Поэтому благоприятный исход основного заболевания еще не означает полного выздоровления. Учитывая, что большинство пациентов находится в трудоспособном возрасте, проблема местных лучевых повреждений приобретает социальную значимость и требует поиска эффективных методов профилактики и реабилитации, которые позволят обеспечить приемлемые условия их жизни и деятельности ( 1992; 1993; 1985; 1997; 1997; 1994; В. 1992 и др.).

В связи с вышесказанным, поиск путей повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных местными лучевыми повреждениями мягких тканей грудной клетки, разработка показаний к корригирующим кожно-пластическим операциям (с использованием перемещенных васкуляризированных лоскутов с осевым кровообращением на основе мышц) и оценка эффективности их применения остаются актуальными.

Цель работы – повысить эффективность хирургического лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки у больных раком молочной железы.

Задачи исследования:

1.  Изучить особенности развития и структуру местных лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки в зависимости от условий проведения лучевой терапии у больных раком молочной железы.

2.  Разработать показания к использованию перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов для замещения дефектов грудной клетки различной локализации.

3.  Разработать оптимальные методы хирургического лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки с применением васкуляризированных перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов.

4.  Изучить эффективность применения перемещенных лоскутов на основе мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

5.  Оценить характер и причины послеоперационных осложнений. Разработать меры профилактики.

Научная новизна. В настоящей работе расширены представления о причинах, особенностях развития и клинического течения местных лучевых повреждений мягких тканей. Изучена частота отдаленных осложнений, формирующихся после комбинированного и лучевого лечения рака молочной железы, а также ее зависимость от условий проведения облучения. Впервые на достаточном клиническом материале детализированы показания и критерии эффективности кожно-пластических операций с использованием перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов, направленных на замещение обширных по площади и объему дефектов грудной клетки, которые ранее не подлежали радикальному лечению. Разработана оптимальная методика предоперационного обследования и послеоперационного пособия пациентам, перенесшим такие вмешательства. Изучены непосредственные и отдаленные результаты кожно-пластических операций, а также типичные осложнения, которые позволили объективно оценить целесообразность их применения у данной категории лиц.

Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования повышена эффективность реабилитационных мероприятий больных с местными лучевыми повреждениями мягких тканей грудной клетки. Разработанные методы хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей у больных злокачественными новообразованиями молочной железы позволили уменьшить число инвалидов, улучшить условия и качественные характеристики жизни таких лиц. Оценена эффективность использования лоскутов с автономным кровоснабжением при лечении поздних лучевых язв, развившихся в зоне полей облучения в области грудной клетки.

Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для практического применения в работе онкологических учреждений, отделений радиологии, а также отделений и групп, занимающихся реабилитацией онкологических больных и реконструктивно-пластической хирургией.

Апробация работы и формы внедрения. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием. Результаты диссертационной работы доложены на III съезде онкологов стран СНГ, Минск -2004г.; Российской радиологической конференции, Москва - 2004г., научно-практической конференции, Томск - 2004 г, VI съезде онкологов России, Ростов на Дону - 2005.

Разработанные методы лечения внедрены в практику ГУ-Медицинского радиологического научного центра РАМН., ФГУ ЦМСЧ №8 г. Обнинска.

Апробация диссертации проведена 16 декабря 2005 года на расширенной совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии им. (зав. – академик РАН и РАМН, профессор ) и клиники ГУ – МРНЦ РАМН (директор – академик РАМН, профессор ).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 174 источника, в том числе 93 зарубежных. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 34 фотографиями, 3 диаграммами, 3 рисунками, 2 фотокопиями рентгенограмм, дополнена 2 клиническими примерами.

Основные положения диссертации выносимые на защиту:

·  Учитывая высокую вероятность изъязвления фиброзных тканей, хирургическое лечение должно носить превентивный характер.

·  Хирургическое лечение лучевых фиброзов и язв предполагает радикальное иссечение всех измененных тканей единым блоком, в результате которого формируются обширные дефекты, требующие адекватного замещения.

·  Наличие обширных по площади и объему дефектов мягких тканей грудной клетки является прямым показанием к оперативному лечению с применением перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящем исследовании проведен анализ эффективности хирургических вмешательств с использованием перемещенных лоскутов на основе мышц у 60 женщин с местными лучевыми повреждениями мягких тканей грудной клетки, которые развились в результате лучевого лечения рака молочной железы. Все пациенты были госпитализированы в отделение хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений клиники ГУ-МРНЦ РАМН за период с 1990 по 2003 годы.

Возраст больных колебался от 34 до 72 лет, причем большинство из них (42 женщины) находилась в трудоспособном возрасте (в пределах 55 лет), что составило 70% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Всего	Возраст больных (годы)
31-40	41-50	51-60	61-70	> 70
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
60	100,0	3	5,0	22	36,7	25	41,6	9	15,0	1	1,7

n – число больных.

Ретроспективный анализ методов лечения РМЖ у наших больных показал, что основная масса пациентов – 49 (81,7%) перенесла комбинированное лечение. Дистанционная гамма-терапия (ДГТ) была выполнена у 55 (91,7%) пациентов, а у остальных 5 (8,3%) женщин использовалась дистанционная рентгенотерапия (ДРТ). Значительно реже применялись радикальные курсы облучения как самостоятельный метод лечения – 11 (18,3%) человек. Дистанционная гамма - и рентгенотерапия использовались в 9 (15%) и 2 (3,3%) случаев соответственно. Предоперационное облучение по поводу РМЖ применялось у 9 (15%) больных, послеоперационное - у 14 (23,3%), пред - и послеоперационное – в 26 (43,3%) случаях. В 44 (73,3%) наблюдениях выполнена радикальная мастэктомия в различных модификациях, а в - 5 (8,3%) радикальная резекция молочной железы, причем у одной из них в комбинации с интра - и послеоперационной гамма-терапией.