По нашим данным, практически полный или частичный некроз трансплантатов (площадь заживления дефекта не более 50%) в большинстве случаев был отмечен при использовании кожно-мышечного торакодорсального лоскута и лоскута на основе прямой мышцы живота при замещении обширных по площади дефектов (150-200 см2). В остальных 55 (91,7%) наблюдениях приживление трансплантатов было максимальным (ближе к 100%) и позволяло произвести последующую коррекцию остаточного дефекта.

Основной причиной некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). Практически полный некроз кожно-мышечного и мышечного торакодорсального лоскута был отмечен у 2 (3,3%) пациентов при пластике дефектов подмышечной области и области послеоперационного рубца соответственно. От повторной операции больные отказались. Радикальное иссечение поврежденных тканей (включая костные структуры) и длительное лечение позволили добиться эпителизации язвы только у 1 из них. У одной больной на фоне гнойного процесса развился частичный некроз ТДЛ с образованием глубокого дефекта у нижнего полюса, который после прекращения воспалительной реакции был устранен перемещением кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота. В 2 наблюдениях пластика лучевых язв большой площади в области послеоперационного рубца осложнилась полным некрозом лоскута после перемещения поперечного кожно-мышечного лоскута из прямой мышцы живота (использовались обе мышцы одновременно). В первом случае на протяжении двух лет проводилась активная местная терапия с использованием пластики по Девису, что позволило добиться полной эпителизации. Во втором – в виду обширности дефекта выполнена повторная операция, перемещен большой сальник в сочетании с отсроченной островковой кожной пластикой по Девису.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Отдаленные результаты лечения в течение первых 3 лет после проведения оперативного вмешательства удалось проследить у всех женщин. В дальнейшем некоторые из них умерли от различных причин, не связанных с операцией. Другие периодически обращались за помощью в связи с развитием осложнений или проявлением местных лучевых повреждений органов и тканей иной локализации. В 6 (10%) наблюдениях сформировались свищи в области трансплантата в результате невозможности радикального иссечения костных структур при первой операции, причем в 4 (6,7%) из них на фоне продолжающегося лучевого остеомиелита грудины. Во всех случаях потребовалась повторное вмешательство с иссечением свищей и коррекцией лоскута местными тканями.

В общей сложности дополнительно выполнено 15 (25%) операций, включая свободную кожную пластику по Девису в случаях частичного некроза лоскута. Следует отметить, что радикальное иссечение лучевой язвы, васкуляризирующая способность и «биологическая активность» лоскута оказывают существенное влияние на течение раневого процесса даже при частичном некрозе (табл 8).

Таблица 8.

Количество повторных операций у больных местными лучевыми повреждениями грудной клетки

Вид повторной операции

Всего

Перемещение большого сальника

1

Перемещение КМЛ ЛПМЖ

1

Иссечение свищей, коррекция лоскута

6

Островковая кожная пластика по Девису

7

Итого

15

КМЛ – кожно-мышечный лоскут, ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота.

В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного, среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 45 (75%) операций, которыми лечебные мероприятия и ограничились.

Таким образом, предложенные варианты реконструкции лучевых язв, развившихся после комбинированного лечения РМЖ, являются высокоэффективными методами лечения, которые позволяют избавиться от уродующих дефектов грудной клетки и улучшить качество жизни более чем у 97% больных.

ВЫВОДЫ

1.  Комбинированные методы лечения рака молочной железы практически в 2 раза повышают развитие поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки по сравнению с применением радикальных курсов дистанционной рентгенотерапии и на 10% при применении дистанционной гамма-терапии.

2.  Наличие обширных по площади и объему дефектов грудной клетки является прямым показанием к реконструктивно-пластическим операциям.

3.  Оптимальной тактикой хирургического лечения является радикальное иссечение всех патологически измененных тканей (включая костные фрагменты и окружающие фиброзные ткани) с пластикой дефекта перемещенным васкуляризированным мышечным или кожно-мышечным лоскутом.

4.  Транспозиция островковых лоскутов с осевым кровообращением на основе мышц (ТДЛ, ЛПМЖ) является оптимальным методом лечения поздних лучевых язв грудной клетки, которая позволяет адекватно заместить обширные мягкотканые дефекты у 97% больных с хорошим косметическим результатом.

5.  Самым частым осложнением таких операций является частичный некроз лоскута вследствие нагноения послеоперационной раны и/ или тромбоза сосудистой ножки лоскута.

6.  Прямой зависимости между развитием лучевых реакций и формированием местных лучевых повреждений мягких тканей не отмечается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями мягких тканей должна носить комплексный характер и проводиться на ранних стадиях развития патологического процесса, включая превентивное иссечение фиброза до формирования лучевой язвы.

2.  На этапах подготовки пациента к операции необходимо исключить прогрессирование основного заболевания, а для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута всем больным показана ультразвуковая допплерография.

3.  Перемещение васкуляризированных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота является методом выбора при пластике обширных лучевых язв мягких тканей грудной клетки.

4.  При локализации лучевой язвы мягких тканей в верхних и средних отделах боковой или передней грудной стенки целесообразно использовать торакодорсальный кожно-мышечный лоскут, в дистальных отделах и области грудины - кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота.

5.  Пред- и послеоперационный период требуют активной антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромбоза сосудистой ножки лоскута.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Малик васкуляризированных лоскутов с осевым кровообращением при лечении местных лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки// - Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2004. - Т.37, №5. - с. 75 – 79.

2.  В, Малик применения перемещённых лоскутов с осевым кровоснабжением у больных поздними лучевыми язвами грудной клетки//Тез. докл. III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск. – 2004. - с. 368.

3.  , Малик аспекты развития местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы//Тез. докл. Всеросс. науч. форума Радиология 2004 «Достижения и перспективы современной лучевой терапии». – Москва. - 2004. – с. 168-169.

4.  , Малик интерполяционных лоскутов на основе мышц при коррекции лучевых язв мягких тканей у больных раком молочной железы// Тез. докл. Росс. научно-практической конф. «Современное состояние и перспективы экспериментальной и клинической онкологии». - Томск. - 2004. - с. 179 – 180.

5.  , , Нарусов ротационных кожно – жировых лоскутов при лечении поздних лучевых язв мягких тканей // Тез. докл. IX онкологического конгресса. - Москва. - 2005. - с.157 – 158.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4