Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (стр. 11 )

к Порядку взаимодействия

ЗАЯВКА № ________

на авансирование медицинской помощи

в СМО___________________________________________________________

наименование СМО

от Медицинской организации _________________________________________________________________

наименование медицинской организации

на _______________20__г.

(месяц)

Базовая программа ОМС

Размер аванса не более ________ % от среднемесячного размера средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца в объеме _______________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области «Здравоохранение Подмосковья»:	Стр	Показатель, руб.
1	2	3
1.подпрограмма «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»:	01
Амбулаторно (не включенное в подушевое финансирование)	01.1
2.подпрограмма «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации»:	02
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)	02.1
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): взрослое население за исключением профилей «акушерство и гинекология» и «медицинская реабилитация»	02.2
Дневные стационары всех типов (за исключением ЭКО)	02.3
3. подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка»:	03
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское население за исключением профиля «медицинская реабилитация, взрослое население по профилю «акушерство и гинекология»:	03.1
Дневные стационары всех типов (ЭКО)	03.2
4.подпрограмма «Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям»:	04
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское и взрослое население по профилю «медицинская реабилитация»	04.1
Итого по базовой программе ОМС (стр.01+стр 0.2+стр. 0.3+стр.0.4)	05

Сверх базовая программа ОМС

Размер аванса не более ________ % от среднемесячного размера средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца в объеме _______________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области «Здравоохранение Подмосковья»:	Стр	Показатель, руб.
1	2	3
1.подпрограмма «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»:	01
Амбулаторно (не включенное в подушевое финансирование)	01.1
2.подпрограмма «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации»:	02
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)	02.1
Стационарно	02.2
Дневные стационары	02.3
ИТОГО по Сверх базовой программе ОМС (стр.01+стр.02)

Примечание: Для медицинских организаций, вновь вступивших в систему обязательного медицинского страхования, расчет аванса первого квартала финансового года (либо с периода действия Договора ООМП) осуществляется от планового объема финансового обеспечения медицинской организации, установленного решением Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС (1/3 квартального распределения).

Руководитель ________________________ /________________

(ФИО) (подпись)

Гл. бухгалтер ________________________ /________________

(ФИО) (подпись)

Исполнитель ________________________ /________________ / _______________________

(ФИО) (подпись) (телефон)

МП

«___»_________20__г.

Согласовано:	Согласовано:
Руководитель СМО	Директор филиала ТФОМС МО
___________________ /________________ (ФИО) (подпись)	___________________ /________________ (ФИО) (подпись)
МП «___»________20__ г.	МП «___»________20__ г.

Приложение № 6а

к Порядку взаимодействия

ЗАЯВКА № _________

на финансирование Медицинских организаций

(«подушевое» финансирование амбулаторной помощи и скорой медицинской помощи)

в СМО_______________________

наименование СМО

от Медицинской организации ______________________________________________________

наименование медицинской организации

на ___________20__г.

(месяц)

Подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи

Показатель	Стр.	Значение
1	2	3
Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации (всего), чел.	02
Фактический дифференцированный подушевой норматив на прикрепившихся лиц, руб./мес.	03
Сумма заявки (02 * 03), руб.	04

Аванс в размере (подушевое финансирование амбулаторной помощи)

____________________________________________________________________________________руб.

(сумма прописью)

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи

Показатель	Стр.	Значение
1	2	3
Численность застрахованных лиц, обслуживаемых медицинской организацией (всего), чел.	02
Фактический дифференцированный подушевой норматив скорой медицинской помощи, руб./мес.	03
Сумма заявки (02 * 03), руб.	04

Аванс в размере (подушевое финансирование скорой медицинской помощи)

_____________________________________________________________________________________руб.

(сумма прописью)

Руководитель ________________________ /________________

(ФИО) (подпись)

Гл. бухгалтер ________________________ /________________

(ФИО) (подпись)

МП

«___»_________20__г.

Согласовано:	Согласовано:
Руководитель СМО	Директор филиала ТФОМС МО
___________________ /________________ (ФИО) (подпись)	___________________ /________________ (ФИО) (подпись)
МП «___»________20__ г.	МП «___»________20__ г.

[1] Глава 10, статья 44.

[2] Приказ Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 №29н.

[3] Утверждены ФОМС /30-1/и.

[4] п. 112 Правил ОМС.

[5] Правила ОМС, Приказ ФСС «Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве».

[6] Формы утверждены приказом Минздрава России н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их заполнения».

[7] Форма утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения) больницы скорой медицинской помощи».

[8] Приказ Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Приказ Минздравсоцразвития России н «Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации оказания первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты». Приказ МЗ СО от 01.01.2001 № 174 «О совершенствовании организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в неотложной форме».

[9] Форма заполняется медицинской организацией в АИС «ОМС-Финанс»

[10] Реквизиты, указанные в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС).

[11] Реквизиты, указанные в Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.