Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (стр. 7 )

к Порядку взаимодействия

Код медицинской организации: Наименование медицинской организации: Адрес: Получатель ИНН ____________ КПП ______________ Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч) р/сч. № Банк получателя БИК кор./сч. № КБК получателя ОКТМО СЧЕТ №__________ от ______________ (в рамках базовой программы ОМС) Плательщик: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области Адрес: Россия, Московская область, Реквизиты (Плательщика)[10] Наименование услуг Сумма к оплате, руб. коп. За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в рамках базовой программы ОМС в __________ 20__ года по Договору №________ от _______ всего, в т. ч.: - по Подпрограмме «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» - по Подпрограмме «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» всего, в т. ч.: скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь - по Подпрограмме «Охрана здоровья матери и ребенка» - по Подпрограмме «Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказания паллиативной помощи, в том числе детям» Сумма прописью: ____________________________________________________________________ Руководитель медицинской организации ______________________ _______________________ (подпись) (Ф. И.О.) Главный бухгалтер ______________________ _______________________ (подпись) (Ф. И.О.) М. П.

Приложение № 2б

к Порядку взаимодействия

Код медицинской организации: Наименование медицинской организации: Адрес: Получатель ИНН ____________ КПП ______________ Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч) р/сч. № Банк получателя БИК кор./сч. № КБК получателя ОКТМО СЧЕТ №__________ от ______________ (дополнительно к базовой программе ОМС) Плательщик: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области Адрес: Россия, Московская область, Реквизиты (Плательщика)[11] Наименование услуг Сумма к оплате, руб. коп. За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС в __________ 20__ года по Договору №________ от _______ всего, в т. ч.: - по Подпрограмме «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» - по Подпрограмме «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» всего, в т. ч.: скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь Сумма прописью: ____________________________________________________________________ Руководитель медицинской организации ______________________ _______________________ (подпись) (Ф. И.О.) Главный бухгалтер ______________________ _______________________ (подпись) (Ф. И.О.) М. П.

Приложение № 3

к Порядку взаимодействия

Сводная справка к Реестру счетов № ________

за «_______________» 20___г.

(месяц)

Представлена в
	Наименование СМО
Код и наименование Медицинской организации
Уровень медицинской организации

Медицинская помощь
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Тариф	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.)
Т (Тпс) (руб.)
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС:
Стационарно
- специализированная медицинская помощь
					Х
- высокотехнологичная медицинская помощь
					Х
-гемодиализ
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 4
ИТОГО
Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области «Здравоохранение Подмосковья»:
1.подпрограмма «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»:
Амбулаторно
					Х	Итого 5
2.подпрограмма «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации»:
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 6
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): взрослое население за исключением профилей «акушерство и гинекология» и «медицинская реабилитация»
					Х	Итого 7
Дневные стационары всех типов (за исключением ЭКО)
					Х	Итого 8
3. подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка»:
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское население за исключением профиля «медицинская реабилитация, взрослое население по профилю «акушерство и гинекология»:
					Х	Итого 10
Дневные стационары всех типов (ЭКО)
					Х	Итого 11
4.подпрограмма «Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям»:
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское и взрослое население по профилю «медицинская реабилитация»:
					Х	Итого 12

Всего к оплате (ИТОГО)___________________________________________ руб.