Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (стр. 8 )

(сумма прописью)

Руководитель ___________________ /________________

(ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ /________________

(ФИО) (подпись)

МП

«___»________20__ г.

Приложение № 3а

к Порядку взаимодействия

Представлена в
	ТФОМС МО (филиал)

Сводная справка к Реестру счетов-«иногородние» № ________

за «_______________» 20___г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации

Группа		Категория		(круглосуточный стационар)
Группа		Категория		(поликлиника)

_____________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская помощь
Профиль	Код	Наименова-ние	Ед. изм.	Кол-во	Тариф Т (Тпс) (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 4
ИТОГО
Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области «Здравоохранение Подмосковья»:
1.подпрограмма «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»:
Амбулаторно
					Х	Итого 5
2.подпрограмма «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации»:
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 6
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): взрослое население за исключением профилей «акушерство и гинекология» и «медицинская реабилитация»
					Х	Итого 7
Дневные стационары всех типов (за исключением ЭКО)
					Х	Итого 8
3. подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка»:
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское население за исключением профиля «медицинская реабилитация, взрослое население по профилю «акушерство и гинекология»:
					Х	Итого 10
Дневные стационары всех типов (ЭКО)
					Х	Итого 11
4.подпрограмма «Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям»:
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское и взрослое население по профилю «медицинская реабилитация»:
					Х	Итого 12

Всего к оплате (ИТОГО) ______________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Руководитель ___________________ /________________

(ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ /________________

(ФИО) (подпись)

МП

«___»________20__ г.

Приложение № 3б

к Порядку взаимодействия

Представлена в
	ТФОМС МО (филиал)

Сводная справка к Реестру счетов (дополнительно к базовой программе ОМС)

№ ________

за «_______________» 20___г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации

Группа		Категория		(круглосуточный стационар)
Группа		Категория		(поликлиника)

_____________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская услуга
Профиль	Код	Наименова-ние	Ед. изм.	Кол-во	Тариф Т (Тпс) (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС (Сверх базовой Программы ОМС)
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Скорая медицинская помощь
					Х	Итого 4
ИТОГО по СЗЗ с учетом КФП (КФП = финансовый план месяца, рассчитанный по формуле 27 ТС, разделить на итог по столбцу 7)
Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области «Здравоохранение Подмосковья»:
1.подпрограмма «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»:
Амбулаторно
	Итого 5
2.подпрограмма «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации»:
Скорая медицинская помощь
	Итого 6
Стационарно
	Итого 7
Дневные стационары всех типов
	Итого 8
	ИТОГО

Всего к оплате (ИТОГО) ______________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Руководитель ___________________ /________________

(ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ /________________

(ФИО) (подпись)

МП

«___»________20__ г.

Приложение № 3в

к Порядку взаимодействия

Представлена в
	ТФОМС МО (филиал)

Сводная справка к Реестру счетов-«иногородние» (дополнительно к базовой программе ОМС)

№ ________

за «_______________» 20___г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации

Группа		Категория		(круглосуточный стационар)
Группа		Категория		(поликлиника)

_____________________________ (станция скорой медицинской помощи)