конечностей, мочеполовой системы, эндотоксины кишечника и пр.) всех
органов и систем организма: ЦНС, периферической НС, бронхолегочной,
сердечно - сосудистой системы, паренхиматозных органов, иммунитета и
метаболизма.
2. Процесс альтерации пролонгирован во времени /годы/,
морфологически и функционально необратим, и приводит органы и системы
к срыву компенсации, либо на грань ее.
3. Наличие периода абстиненции, вызывающий "метаболическую бурю",
грубые нарушения деятельности ЦНС и способный вызвать срыв
компенсаторных возможностей, вплоть до летального исхода.
4. Следует обратить особое внимание на то, что состояние
хронической интоксикации является для организма "привычным" и любое
быстрое изменение сложившегося гомеостаза вызывает дезадаптацию и само
по себе представляет сильнейший стрессовый фактор, усугубляющий
состояние больного /алкогольная дипривация, форсированная
детоксикация/.
6.1. ТАКТИКА ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА АНЕСТЕЗИОЛОГОМ.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА.
Больные с хроническим алкоголизмом, особенно которым предстоит
перенести анестезиолого - реанимационную агрессию, нуждаются в
особенно тщательном осмотре для выявления а) уровня компенсации, б)
наличия сопутствующих заболеваний или травм, степени их манифестации и
возможного влияния на предстоящую агрессию, в) прогнозирования риска
анестезиолого - реанимационной агрессии и определения дальнейшей
тактики лечения: срочность, выбор метода, характер и длительность
подготовки.
Особую сложность для анестезиолога-реаниматолога, врача "Скорой
помощи", врача приемного отделения представляют случаи сочетанной
патологии - в данном случае это сочетание хронического алкоголизма и
острой алкогольной интоксикации. Остановимся на данной ситуации
подробнее, тем более, что алгоритм действия врача в данной ситуации
аналогичен действиям в случае поступления пациента в остром
алкогольном опьянении: мы не можем, встречаясь с больным впервые и в
ургентной ситуации, основываясь в первые часы или минуты исключительно
на собственном впечатлении, четко дифференцировать алкоголизм как
болезнь и бытовое, например, пьянство. Мы не знаем, хроническая ли это
алкогольная интоксикация в сочетании с острым отравлением алкоголем
или его суррогатами, либо имеет место только острое опьянение, хотя
косвенные признаки, безусловно, имеются. Такая сочетанная
интоксикация, с учетом сегодняшних реалий, занимает большую часть -
60-80 % всех поступлений больных с алкогольным опьянением (Бунатян,
1994). Поэтому к такой категории больных первоначально необходимо
относиться как к больным в состоянии острого отравления этанолом.
Первыми действиями врача - интенсивиста при встрече с таким больным
должны быть действия по алгоритму А, В, С, D, E, F, G, H, - оценка внешнего
дыхания, проводимости верхних дыхательных путей, оценка состояния
гемодинамики и коррекция имеющихся нарушений.
Такое банальное напоминание имеет под собой личную статистику
смертей больных в коматозном состоянии на догоспитальном этапе и в
приемных отделениях /угрожающая жизни обструкция верхних дыхательных
путей у больных с отравлением опиатами достигает 70 - 80%, при
сочетании острой алкогольной интоксикации и хронического алкоголизма -
до 2 - 5%, у лиц с острой алкогольной интоксикацией - меньше 1%;
учитывался только контингент лиц, которым оказывалась медицинская
помощь/.
Наличие же "алкогольного" внешнего вида и вовсе заставляет терять
мед. персонал всяческую настороженность, и такие больные зачастую
гибнут в приемном отделении от обтурационной асфиксии в ожидании
помощи.
После оценки состояния функции жизненно важных органов и систем и
решения вопроса о срочности проведения вмешательства по поводу
основного заболевания, и купирования угрожающих жизни нарушений,
производится тщательный осмотр больного с целью выявления причины
нарушения /изменения/ сознания: алкогольная интоксикация?, ОНМК?,
ЧМТ?, объемный процесс головного мозга?, метаболические комы?,
инфекционные заболевания ЦНС?, интоксикация психотропными препаратами
или опиатами?, интоксикация прочими токсическими агентами?,
гемоциркуляторные расстройства?, ИМ?, ТЭЛА? и пр. и пр. заболевания,
маскирующиеся, или являющиеся маской алкогольного опьянения.
Только после совместного осмотра анестезиолога - реаниматолога с
терапевтом, невропатологом или нейрохирургом, а при необходимости и
токсикологом, можно достаточно убедительно говорить об алкогольном
генезе поражения ЦНС, несмотря на первоначально убедительный "запах
изо рта", наличие алкоголя в крови и "алкогольный" внешний вид.
Следует особо остановиться на вопросе промывания желудка.
Необходимо ли промывание желудка у данной категории больных на
догоспитальном этапе?, приемном отделении?, отделении реанимации?,
операционной? Кем должно выполняться промывание - врачом "СП", врачом
приемного отделения или анестезиологом - реаниматологом?
Существуют абсолютные показания к промыванию желудка на
догоспитальном этапе: четкие указания на пероральный прием
токсического агента в ближайшие минуты и часы /наличие невсосавшегося
агента/, если, с учетом характера и скорости всасывания, всасывание
уже произошло /часы, сутки/ то промывание желудка хотя и необходимо в
комплексе детоксикационных мероприятий, но к проведению реанимационных
мероприятий не имеет отношения.
В случае крайней тяжести состояния больного, прогрессирующей
легочно - сердечной недостаточности, быстрого нарастания глубины
изменения сознания, требующих немедленных реанимационных мероприятий и
срочной госпитализации в специализированное отделение, время,
затраченное на постановку зонда и промывание желудка, может оказаться
решающим.
Если больной находится в коматозном состоянии, к промыванию
желудка, особенно на догоспитальном этапе, следует относиться крайне
осторожно. Имеет ли срочное промывание желудка ведущее значение для
жизни больного? Уверены ли Вы в том, что причина тяжелого состояния
больного заключается именно в употреблении токсического агента,
несмотря на запах алкоголя изо - рта? Не приведет ли Ваша манипуляция
к потере времени? Сумеете ли Вы технически промыть желудок больному
без защитных глоточных и гортанных рефлексов и сможете ли справиться с
возможными осложнениями: регургитация, аспирация, асфиксия;
необходимостью обеспечения проходимости дыхательных путей, интубации
трахеи в промывных водах; владеете ли на практике методами ИВЛ?
В большинстве ситуаций, касающихся лиц, находящихся в остром
алкогольном опьянении, хронических алкоголиков, лиц с нарушенным
сознанием любой этиологии, требующих экстренного оперативного
вмешательства или проведения реанимационного пособия, промывание
желудка на догоспитальном этапе или не требуется, или может привести к
ухудшению состояния больного. /Прободная язва на фоне хронического
алкоголизма, ушиб головного мозга со сдавлением, инфаркт миокарда на
фоне употребления алкоголя и пр./
В приемном отделении вопрос о необходимости промывания желудка
решает анестезиолог - реаниматолог, после консультации со
специалистами и оценки состояния больного.
Если вмешательство проводится по жизненным показаниям, то
постановка зонда, а, при необходимости и промывание желудка, лежит
полностью в компетенции анестезиолога - реаниматолога в соответствии с
общепринятыми принципами экстренной анестезиологии.
Следует заметить, что зонд мы ставим в первую очередь для себя! Не
следует тратить ценное время в бесполезных спорах с врачами "Скорой
помощи" и приемным отделением. Думайте о себе! Все остальное можно
обсудить потом в рабочем порядке.
Особые трудности для анестезиолога представляет период абстиненции.
У больного хроническим алкоголизмом он проявляется повышенной
возбудимостью, гиперкатехоламинемией, артериальной гипертензией,
тахикардией, аритмией. Избыточная симпатикотония может проявляться
дезориентацией, галлюцинациями, гипертермией, судорогами. Последние
могут провоцироваться отеком - набуханием мозга, гипогликемией,
электролитными нарушениями /гипокальциемия, гипомагниемия/.
Для снижения гиперреактивности симпатической нервной системы
используют а - и в - адреноблокаторы, бензодиазепины /вегетативная
коррекция/.
Проявление абстиненции с тяжелыми вегетативными расстройствами до,
во время и после операции может потребовать внутривенной инфузии 8 или
33% этилового спирта в изотоническом р-ре, или в растворе глюкозы в
дозе 0,5 г/кг в теч. 15 минут. В острых случаях можно ввести 10 - 20
мл 33% глюкозо - спиртовой смеси внутривенно струйно, затем 10 - 20 мг
диазепама болюсно, после наступления умеренной седации продолжить
капельную инфузию алкоголя. В случае невозможности обеспечения
венозного доступа, внутримышечно вводится 0,5 - 1 г. тиопентала Na, 10
- 30 мг диазепама, после седации обеспечивается венозный доступ и
начинается инфузия алкоголя. Необходимо быть готовым к резкому
угнетению дыхания! Использование для седации нейролептиков перед
операцией чревато развитием некоррегируемой гипотонии, особенно с
учетом возможной гиповолемии.
Следует различать подготовку планового больного с хроническим
алкоголизмом к плановой операции и экстренное оперативное
вмешательство. В первом случае, это задача врачей профильного
отделения: "улучшение функции печени", "метаболическая коррекция",
профилактика абстинентного синдрома, электролитная коррекция,
улучшение функциональных резервов легких, санация очагов хронической
инфекции, ЛФК, кислородные коктейли, витамино - и психотерапия. В
случае, если такая подготовка увенчалась успехом, то перед
анестезиологом предстает человек, проведение анестезии у которого не
является нашей проблемой.
Во всех остальных ситуациях к больным с хронической алкогольной
зависимостью необходимо относится как к ургентным больным с
соблюдением правил экстренной анестезиологии.
В плане предоперационной подготовки необходимо провести:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
