1. Седацию, купирование избыточных вегетативных реакций.
2. Восполнение ОЦК в качественном и количественном составе, учитывая
исходную гиповолемию у данной категории больных: коллоиды,
кристаллоиды, альбумин, плазма до состояния умеренной гемодилюции.
3. Коррекция электролитного обмена - полиионные смеси /соли К, Mg,
Ca/, глюкозо - калиевые смеси с инсулином. / Гиперкалиемия у таких
больных относительная, клеточный калий низкий и при дилюции мы
можем получить опасно низкую концентрацию калия./
4. Целенаправленная коррекция исходной гипогликемии обычно достаточно
бессмысленна, так как больной изначально адаптирован к ней и при
проведении адекватной инфузионной терапии показатели глюкозы крови
стабилизируются.
5. Для профилактики гипотонии, вызванной сниженной функцией коры
надпочечников, перед вводным наркозом целесообразно с
заместительной целью ввести 30 - 60 мг преднизолона в/в.
6. При возможности /стабильная гемодинамика/ целесообразно ввести
бронходилятаторы, заставить больного откашляться и не лишать его
возможности курения перед операцией.
7. Симптоматическая терапия - по показаниям. Витамины, аминокислоты,
метаболиты, пептиды перед операцией неэффективны. При возможности,
можно ввести ингибиторы протеолиза в максимальной суточной
дозировке и цитохромы.
8. Назогастральный зонд обязателен /полный желудок, слабая моторика
ЖКТ, низкое значение Ph желудочного содержимого, слабость
кардиального сфинктера, психическая неадекватность больного -
больной может пить даже на пути в операционную/.
9. Желательна катетеризация центральной вены и надежная фиксация
катетера к коже.
6.2. ОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.
Премедикация у таких больных выполняется обычно в/в на столе и не
должна быть избыточной. Обычная схема: атропин 0,1 мл/10 кг,
наркотический анальгетик, антигистаминный препарат. Если больной
возбужден, то с учетом функции печени /возможность медленного
пробуждения/ вводится диазепам, этиловый спирт /см. выше/.
Выбор метода анестезии производится с учетом состояния печеночных
функций и гемодинамики. Хроническая алкогольная интоксикация во многих
случаях сопровождается циррозом печени или алкогольным поражением
печени /алкогольный гепатит/. Шунтирование крови через вены пищевода и
средостения в легочные вены значительно увеличивает общий
периферический кровоток и нагрузку на левый желудочек, в результате
чего развивается гипертрофия миокарда со снижением функциональных
резервов. Далее развивается легочная гипертензия, особенно выраженная
у курильшиков с хроническими обструктивными заболеваниями легких. При
этом наблюдается артериальная гипоксемия на фоне гипервентиляции.
Крайним проявлением гемодинамических нарушениий у таких больных
является отек легких.
В связи с недостаточностью функции печени дозы анестетиков и
наркотических аналгетиков должны быть снижены и анестезия достаточной
глубины возникает при введении меньших доз анестетиков. Однако такая
ситуация возникает только при тяжелых поражениях печени, а в начальных
стадиях алкоголизма микросомальные ферменты печени индуцированы, что
требует относительно больших доз бензодиазепинов и барбитуратов,
введение же стандартных доз анестетиков приводит к развитию выраженной
стадии возбуждения. В этой ситуации необходимо всего лишь углубить
анестезию и вводить препараты ориентируясь на эффект. Доза
барбитуратов в 1,5 - 2 г. внутривенно у таких больных не редкость.
Вообще, точная, заранее рассчитаная дозировка препаратов у таких
больных невозможна и руководствоваться можно только клиникой.
Как препарат выбора для вводной анестезии, особенно при
нестабильной гемодинамике, используется оксибутират натрия в/в 4 - 6 -
8 гр. медленно, на фоне предварительной оксигенации, после чего можно
ввести наркотический аналгетик, начать ВИВЛ маской и выполнить
интубацию трахеи на фоне прекураризации и введения деполяризующих
релаксантов.
При тяжелом шоке, гиповолемии, кровотечении, необходимости быстро
ввести больного в анестезию, применяют кетамин в дозах 1 - 3 мг/кг в
чистом виде, либо в комбинации с наркотическими аналгетиками,
оксибутиратом натрия. Бензодиазепины и нейролептики в данной ситуации
не показаны из-за риска развития некоррегируемой гипотонии. В
ургентной ситуации, при необходимости срочной интубации, при
отсутствии даже минимального времени для подготовки больного и т. п.
симпатотоническим действием кетамина можно пренебречь даже при
гиперкинетическом типе гемодинамики, либо это действие направлено в
"нужную" сторону /противошоковый эффект/.
У компенсированных больных проводят стандартную нейролептаналгезию
со снижением дозы дроперидола на 1/3 - 1/2 в сочетании с закисно -
кислородной смесью /8:4/.
Применение релаксантов у хронических алкоголиков имеет особенности.
Для получения необходимого эффекта требуются меньшие дозы
деполяризующих релаксантов, так как их разрушение замедлено из - за
низкой активности холинэстеразы. Недеполяризующие релаксанты требуются
в больших дозах и действие их пролонгировано.
Как отмечалось выше, такие больные плохо переносят операционный
стресс из-за снижения адренокортикоидной функции надпочечников и любое
"нестандартное" поведение больного во время операции, при отсутствии
других причин, требует заместительной гормональной терапии.
Угнетение функции миокарда и уменьшение сосудистого тонуса с
развитием глубокой гипотонии могут наблюдаться у больных, получающих
тетурам, тормозящий переход дофамина в норадреналин. Проводниковая
анестезия в данном случае противопоказана.
Выход из анестезии должен быть плавным и естественным, исключены
любые попытки ускорить процесс пробуждения, в связи с чем
целесообразен перевод таких больных на продленную ИВЛ для профилактики
респираторных расстройств. В послеоперационном периоде для
профилактики синдрома отмены и с целью парентерального питания
/напомним, - 20% энергетических потребностей у таких больных
покрывается за счет алкоголя/ рекомендуется в течение первых 3-4 суток
дробно вводить до 500 мл 8-10% р-ра этилового спирта на 5-40% глюкозе
с параллельным введением инсулина - 1 ЕД на 3-4 г сухого вещества
глюкозы /, 1996/, либо 33% раствор этанола на 40% глюкозе -
до 100 мл.
Обязательными являются респираторная гимнастика, бронходилятаторы,
ранняя активизация, полноценное сбалансированное питание,
метаболическая терапия, дезагреганты и антикоагулянты из-за склонности
к гиперкоагуляции после отмены алкоголя, "мягкая" седация больных.
7. ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ.
Острая интоксикация этиловым спиртом - важная проблема экстренной
анестезиологии. Угнетая ЦНС, этиловый спирт усиливает, либо извращает
действие препаратов для анестезии. Острая алкогольная интоксикация
замедляет метаболизм барбитуратов, а хроническая - ускоряет их
разрушение, чем частично объясняется более высокая толерантность к
барбитуратам у больных хроническим алкоголизмом. Это относится не
только к барбитуратам, но и к другим седативным препаратам.
Если в определенных ситуациях больному с хроническим алкоголизмом
требуются повышенные дозы седативных и наркотических средств, то при
остром опьянении этиловым спиртом дозы депрессантов ЦНС должны быть
снижены.
Этиловый спирт при острой интоксикации усиливает гипотензивный
эффект некоторых антигипертензивных средств и препаратов для анестезии
/препараты раувольфии, ганглиоблокаторы, клофелин, неселективные
в-блокаторы, барбитураты, нейролептики, бензодиазепины, местные
анестетики /, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление за
счет изменения тонуса вазомоторного центра и, кроме того, оказывает
прямое угнетающее действие на миокард, выражающееся в снижении
пропульсивной способности сердца - вплоть до отека легких. Больные в
состоянии острой алкогольной интоксикации, вследствие возникающих
нарушений в микроциркуляторном звене и центральной регуляции
гемодинамики, плохо переносят кровопотерю, гипоксию мозга, стрессовые
состояния.
Особое значение для анестезиолога имеет наклонность больных,
находящихся под действием этилового спирта, к регургитации желудочного
содержимого в связи с ослаблением кардиального сфинктера.
Тактика первичного осмотра анестезиологом таких больных аналогична
тактике осмотра больных с хронической алкогольной зависимостью.
Обязательным является постановка назогастрального зонда, либо
промывание желудка любым возможным способом. При угрожающих жизни
состояниях, требующих немедленной интубации и начала анестезии,
промывание желудка проводится после интубации трахеи и стабилизации
состояния - через назогастральный или, что ,безусловно, лучше, но
технически сложнее, через толстый зонд. Интубация проводится без
миорелаксантов на фоне кетамина с использованием приема Селлика
трубкой с раздувной манжеткой и дополнительной тампонадой полости рта.
В остальных случаях, если позволяет операционная ситуация,
целесообразно отложить вмешательство до выхода больного из состояния
алкогольного опьянения, при этом проводится дезинтоксикационная
терапия, форсированный диурез, промывание желудка, очистительные
клизмы, после чего анестезия проводится по общепринятым методикам с
учетом состояния больного /, 1983/.
8. ВЫВОДЫ:
1. Главной проблемой анестезии у больных с острой алкогольной
интоксикацией и хронической алкогольной зависимостью является выбор
анестетика и метода анестезии.
2. Анестезиолого - реанимационные мероприятия и интенсивная терапия
у больных с острой алкогольной интоксикацией и хронической алкогольной
зависимостью существенно отличаются между собой.
3. Этанол не обладает специфическим действием на организм, все
эффекты, достигаемые приемом алкоголя, могут быть воспроизведены
специфическими препаратами. Уникальность этанола - в многообразии
таких эффектов.
4. Токсичность пищевых форм алкогольных напитков не связана прямой
линейной зависимостью с количеством и концентрацией употребленного
продукта, а прямо зависит от наличия и концентрации сопутствующих
токсических соединений.
5. Вне зависимости от времени приема алкоголя, больные с острой
алкогольной интоксикацией и хронической алкогольной зависимостью
должны рассматриваться как больные с "полным желудком".
6. К больным с хронической алкогольной зависимостью при плановых
оперативных вмешательствах необходимо относиться как к ургентным
больным с соблюдением всех правил экстренной анестезиологии.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
