Пластика ороантрального сообщения после удаления зуба васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом (стр. 2 )

Апробация диссертационной работы проведена 30 мая 2012 г. на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, кафедры ортопедической и общей стоматологии РМАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работах, из них: 6 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (в том числе 1 патент на изобретение).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 207 источников (отечественных 102 и 105 иностранных). Работа иллюстрирована 115 рисунками и 20 таблицами.

С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы

Материал и методы исследования.

За период с 2006 по 2011 г. нами обследовано и проведено хирургическое лечение 134 пациентов (61 женщины и 73 мужчин) с ороантральным сообщением, образовавшимся после удаления зубов верхней челюсти. У 108 пациентов (81%) перфорация верхнечелюстного синуса имелась уже при поступлении, у 26 пациентов (19%) возникла во время стационарной операции в нашей клинике. В качестве основного заболевания у 114 пациентов (85%) обнаружили хронический верхнечелюстной синусит, у 20 пациентов (15%) – кистозное образование, оттеснившее дно верхнечелюстного синуса. Следовательно, в последней группе ороантральное сообщение по своему характеру являлось орокистозным сообщением (таб. 1).

Таблица №1

Количество пациентов в зависимости от основного заболевания, на фоне которого наблюдалось ороантральное сообщение (перфорация верхнечелюстного синуса)

Ороантральное сообщение имелось при поступлении (n=108)	Перфорация синуса произошла во время стационарной операции (n=26)	Всего (n=134)
Перфоративный синусит	Кистозное образование	Одонтогенный синусит	Кистозное образование	Синусит	кистозное образование
ч/б	%	ч/б	%	ч/б	%	ч/б	%	ч/б	%	ч/б	%
105*	78	3	2	9	7	17	13	114	85	20	15
105**	97	3	3	9	35	17	65	114	85	20	15

Примечание: здесь и далее ч/б - число больных

в строке 105* - % исчисляли от общего количества пациентов (n=134); в строке 105** - от количества пациентов в каждой группе (n=108, n=26, n=134)

По классификации ВОЗ большинство пациентов (100 человек, 75%) находились в трудоспособном периоде (от 24 до 59 лет), что подчеркивает социальную значимость проблемы. Не менее важным являлся геронтологический аспект нашей работы, так как 30 пациентов (22%) находились в пожилом и старческом возрасте. При обследовании всех 134 первичных пациентов, поступивших в клинику, ориентировались, прежде всего, на характерные жалобы, данные анамнеза и осмотра. На наличие ороантрального сообщения указывали жалобы на прохождение воздуха и попадание жидкости из полости рта в полость носа через лунку удаленного зуба, дополненные данными осмотра, зондирования свища и результатами воздушных проб. Для диагностики хронического верхнечелюстного синусита исследовали характер носового дыхания. Затрудненное носовое дыхание с пораженной стороны было характерно также для кистозных образований, занимавших значительный объем верхнечелюстного синуса.

При осмотре обращали внимание на состояние зубов в области верхнечелюстного синуса. Зубы с кариозными поражениями, реставрациями, ортопедическими конструкциями обследовали с использованием дополнительных методов исследования. Полученную информацию использовали для проведения эндодонтического лечения или удаления по показаниям. Таким образом, в процессе комплексного обследования пациентов провели и изучили результаты 455 дополнительных методов исследования (таб. 2)

Таблица 2

Количество и вид дополнительных исследований, проведенных у пациентов для диагностики верхнечелюстного синусита, кистозного образования в проекции синуса и для подготовки к хирургическому лечению

Дополнительные методы исследования	ч/б	%
Ортопантомография	94	70
Обзорная рентгенография черепа в носо-подбородочной проекции	115	86
Внутриротовая рентгенография альвеолярного отростка	39	29
Компьютерная томография	9	7
Электроодонтодиагностика	64	48
Патологогистологическое исследование	134	100
Всего:	455

Хирургическое лечение провели всем 134 пациентам. В зависимости от диагноза 114 пациентам (85%) с верхнечелюстным синуситом в качестве базисной операции выполнили радикальную синусотомию (по Коллдуэл-Люку), 20 пациентам с кистозными образованиями, оттеснившими дно верхнечелюстного синуса – ороназальную цистэктомию. Удаление зубов по показаниям проводили перед радикальной гайморотомией или ороназальной цистэктомией, что в случае возникновения перфорации не нарушало алгоритм дальнейшей работы. Всем 134 пациентам провели пластику ороантрального сообщения. При этом у 66 пациентов (49%) закрытие ороантрального сообщения выполнили с помощью щечного слизисто-надкостничного лоскута, у 68 пациентов (51%) – с помощью васкуляризованного субэпителиального небного лоскута.

Пластику ороантрального сообщения щечным лоскутом (66 пациентов) проводили по стандартной методике. Особое внимание уделяли формированию лоскута, редрессации лоскута, перемещению его без натяжения и надежной фиксации.

Методика пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом (68 пациентов) являлась авторской (патент РФ № 000 от 27 марта 2008 года). Предложенный нами метод пластики преследовал цель исключить технологические недостатки, которые обычно наблюдаются при проведении пластики полнослойным небным лоскутом. Кроме того, в отличие от методики пластики ороантрального сообщения щечным лоскутом, предложенный метод не должен был нарушать конфигурацию мягких тканей протезного ложа, что актуально для результатов ортопедического лечения.

Пластику ороантрального сообщения (рис. 1) васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом осуществляли следующим образом. Под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) производили разрез по десневому краю с небной стороны при наличии зубов или по краю альвеолярного гребня с небной стороны беззубой челюсти. Разрез продлевали дистально от перфорации. Дополнительный разрез производили в области клыка или первого премоляра по направлению к небному шву. Отслаивали треугольный полнослойный слизисто-надкостничный лоскут без травмы сосудисто-нервного небного пучка.

а	б	в	г
д	е	ж	з
и	к	л	м
Рис. 1. Пац. Д., 68 лет. Д-з: хронический перфоративный верхнечелюстной синусит, ороантральное сообщение в области удаленного 16 зуба. На рисунке: ороантральное сообщение в области 16 зуба (а); полнослойный небный лоскут расщеплен на две части (б), сообщение закрыто субэпителиальным небным лоскутом, зафиксированным под край вестибулярной десны матрацным швом (в); рана на небе закрыта эпителиальным лоскутом (г); вид через 2 дня (д), через 4 дня (е), через 7 дней, непосредственно после снятия швов (ж), через 11 дней (з), через 18 дней (и) и через 3 месяца (к). На рисунках (д – к) показан некроз эпителиального лоскута, который не помешал ему выполнить роль биологической повязки. Ороантральное сообщение ликвидировано без осложнений, параметры протезного ложа у пациента с беззубой челюстью полностью сохранены (до операции (л), после операции (м).

Сформированный полнослойный небный лоскут осторожно расщепляли с помощью скальпеля на две части: внутренний субэпителиальный васкуляризованный лоскут и наружный эпителиальный лоскут (рис 1 б). При слабо выраженной подслизистой основе такую манипуляцию проводили осторожно во избежание перфорации наружного эпителиального лоскута.