Пластика ороантрального сообщения после удаления зуба васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом (стр. 3 )

Внутренний субэпителиальный васкуляризованный небный лоскут перемещали, закрывали им перфорацию в области удаленного зуба, фиксировав его в правильном положении П-образным швом по типу матрацного под десну со щечной стороны лунки удаленного зуба (рис. 1в).

После этого эпителиальный лоскут укладывали на прежнее свое место, закрывая им дефект на небе, окончательную фиксацию осуществляли по периферии узловыми швами. Пластику ороантрального сообщения щечным лоскутом в данных случаях осуществляли перед проведением радикальной гайморотомии (ороназальной цистотомии) (рис 1г).

Швы после пластики перфорации верхнечелюстного синуса снимали через 7 – 14 дней исходя из особенностей процесса заживления, что позволило провести сравнительный анализ между методами пластики и другими параметрами.

Методика анализа. Эффективность применяемых методик пластики ороантрального сообщения: щечным лоскутом и васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом оценивали по двум основным параметрам: отсутствие рецидива сообщения и стабильность параметров протезного ложа в операционной области. Для оценки первого параметра пациента периодически осматривали в послеоперационном периоде и в процессе реабилитации (рис. 1д-к).

Для оценки второго параметра клинические данные дополнили объективной методикой мониторинга. Сравнительный анализ провели на диагностических моделях, изготовленных перед хирургическим лечением и через месяц после операции. Данный срок был достаточным для полного заживления и полной стабилизации мягкотканого компонента. Для этого, шпатель укладывали на противоположные участки альвеолярного гребня. Глубину преддверия в области пластики ороантрального сообщения измеряли линейкой (рис. 2). Таким образом, у 73 пациентов изучили 146 диагностических моделей: 73 модели до операции и 73 аналогичные модели в динамике после операции.

Рис. 2. Методика измерения глубины преддверия

Статистическую обработку результатов исследований осуществили с помощью методов вариационной статистики (, 1974). Определяли средние арифметические величины и их ошибку (М±m), среднее квадратическое отклонение (δ). Достоверность разницы двух наблюдаемых частот определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при p≤0,05.

Результаты собственных исследований.

Нами установлено, что качество диагностики изучаемых заболеваний на амбулаторном этапе было достаточно низким. Направительные диагнозы соответствовали окончательным диагнозам лишь в 54 случаях (50%) при наличии ороантрального сообщения, в 6 случаях (67%) – при одонтогенном синусите, в 43 случаях (40%) – при перфоративном синусите, в 10 случаях (50%) – при кистозном образовании в проекции синуса. Это потребовало дополнительного обследования поступивших пациентов для установления окончательного клинического диагноза и планирования хирургического лечения. Таким образом, врачи на амбулаторном приеме испытывали затруднения не только в связи с диагностикой верхнечелюстного синусита и кистозных образований верхней челюсти в проекции верхнечелюстного синуса, но и при определении самой перфорации синуса (ороантрального сообщения). Такая низкая эффективность догоспитальной диагностики свидетельствует о необходимости повышения квалификации врачей по данной тематике. Тем более что, по нашим данным, клинические предпосылки для более точной диагностики у поступивших пациентов имелись. Так, по характерным жалобам ороантральное сообщение можно было диагностировать в 89% случаев (жалобы на прохождение воздуха) или в 86% случаев (жалобы на попадание жидкости в нос). При этом все пациенты (100%) с хроническим одонтогенным синуситом и 63% пациентов с его перфоративной формой жаловались на заложенность носа с пораженной стороны, которая сочеталась с периодическими выделениями из носа (50% и 69% соответственно). По всей видимости, клиническое обследование на догоспитальном этапе проводилось не у всех пациентов. Так как у всех 89% пациентов с жалобами на прохождение воздуха, внутриротовой вариант воздушной пробы так же демонстрировал прохождение воздуха. И даже внеротовая воздушная проба была положительной в 79% случаев. По сути, у 30% пациентов имелись явные признаки наличия ороантрального сообщения, которые не были зафиксированы в направительном диагнозе.

В связи с выявленной проблемой, мы считаем необходимым еще раз обратить внимание на алгоритм применения дополнительных методов исследования при обследовании данных пациентов. Так, по нашим данным, для диагностики верхнечелюстного синусита необходимо провести обзорную рентгенографию черепа в носо-подбородочной проекции (показала информативность в 81% случаев). При диагностике кистозных образований в проекции синуса данное исследование было информативным лишь в 40% случаев (p<0.01). Обнаружить кистозные образования можно с помощью ортопантомографии (была информативной в 74% случаев), тогда как для диагностики верхнечелюстного синусита данное исследование применять не следует (было информативным лишь в 23% случаев, p<0.001). Дифференциальную диагностику данных заболеваний в полном объеме и во всех случаях (100%) можно провести с помощью компьютерной томографии. Тем не менее, данное исследование следует проводить только в затруднительных случаях, например, при кистозных образованиях значительных размеров. Внутриротовую рентгенографию не следует рассматривать в качестве метода диагностики синусита и кистозных образований в проекции верхнечелюстного синуса. Фокус данного исследования локализован в основном на альвеолярном отростке, что и определяет зону интереса.

Качество диагностики и правильность лечебной тактики по отношению к зубам верхней челюсти в проекции синуса определяет эффективность и прогноз хирургического лечения верхнечелюстного синусита или кистозного образования, оттеснившего дно верхнечелюстного синуса. Так, у 46 пациентов 59 зубов подлежали эндодонтическому лечению, 68 зубов имели показания для удаления, что и было осуществлено во время комплексного хирургического лечения.

При планировании хирургического лечения следует учитывать топографию ороантрального сообщения в зависимости от локализации удаленного (удаляемого) зуба. Наши данные подтвердили общеизвестные данные о приоритетном возникновении перфорации в области моляров (126 случаев; 94%, p<0.001), а именно в области 1-го моляра (101 случай; 75%; p<0.001). Информация о расположении сообщения по центру альвеолярного гребня (84 случая, 63%), по нашему мнению, является нейтральной при выборе метода пластики. При вестибулярном (44 случая, 33%) или небном (6 случаев, 4%) расположении ороантрального сообщения возможен дифференцированный подход.

Результаты проведенных в процессе комплексного хирургического лечения 114 радикальных гайморотомий и 20 ороназальных цистэктомий, по нашему мнению, не требуют отдельного научного анализа, так как методики данных операций являются стандартизированными и широко используются в клинической практике.

Научный интерес представляют результаты сравнительного анализа результатов пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом (68 пациентов, 51%) и щечным слизисто-надкостничным лоскутом (66 пациентов, 49%).

Сравнительный анализ показал, что на решение комплексных хирургических задач, включая пластику ороантрального сообщения щечным лоскутом, уходило в общей сложности от 30 до 100 минут (в среднем 64+15 минут), васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом – от 60 до 120 минут (в среднем 78+23минут). Достоверное различие по времени (p<0.001) между методами не следует рассматривать в качестве отрицательной характеристики при выборе метода пластики, а выбор осуществлять исходя из клинических показаний.

Метод пластики ороантрального сообщения щечным лоскутом относительно простой и эффективный. Однако при рецидиве после его использования в амбулаторных условиях у 10 таких пациентов (9%) использовать повторно данный метод для устранения ороантрального сообщения в связи с рубцовыми изменениями было сложно (удалось у 2 пациентов, 20%), а то и невозможно. Применив у остальных 8 пациентов (80%) васкуляризованный субэпителиальный небный лоскут нам удалось избежать необходимости препарирования рубцовоизмененных мягких тканей в области верхнего свода. В результате мы можем утверждать, что при рубцовоизмененных мягких тканях верхнего свода применение щечного лоскута затрудняется, тогда как, на технологичность использования субэпителиального лоскута данный фактор не влияет.

В процессе апробации метода процесс препарирования полнослойного небного лоскута может показаться трудоемкой задачей. Наш опыт показал, что по мере приобретения навыков и соблюдения определенных приемов расщепление небного лоскута становиться такой же технологичной манипуляцией, как и формирование щечного лоскута. Так треугольный небный лоскут во время препарирования необходимо удерживать в натянутом состоянии, что снижает вероятность перфорации эпителиального лоскута в местах возможных изгибов и складок (см. рис. 1б на стр. 11). После вхождения в слой дальнейшее расщепление лоскута лучше выполнять обратной стороной лезвия скальпеля, что позволяет избежать повреждения сосудов субэпителиального лоскута и перфорации эпителиального лоскута. Соблюдая такие приемы, нам удалось избежать перфорации эпителиального лоскута в 58 случаях (85%). Перфорация наблюдалась лишь в 15% случаев, и то на этапе апробации методики (p<0.001).

Установлено, что после расщепления полнослойного небного лоскута субэпителиальный лоскут становится мобильным и легко перемещается не только в область первого моляра (57 случаев, 84%), но и в область второго моляра. При этом правильно сформированный лоскут способен полностью закрыть дефект не только в области одного зуба (67 случаев; 98%), но и области двух зубов (1 случай; 2%). Лоскут следует зафиксировать в расправленном состоянии в зависимости от величины дефекта одним или несколькими матрацными швами под край вестибулярной десны (см. рис. 1в на стр. 11). Фиксация наружного эпителиального лоскута узловыми швами по периферии не представляет никаких сложностей и напрямую на результат не влияет. Закрывая рану на небе, эпителиальный лоскут играет роль биологической повязки, что снимает необходимость изготовления защитной пластинки (см. рис. 1г на стр. 11).