Клинический анализ и патогенетические аспекты неврологических расстройств при ревматоидном артрите (стр. 3 )

Проведенная 35 (34,3%) пациентам офтальмоскопия (осмотр глазного дна) выявила ангиопатию сетчатки в виде дилатации или расширения вен и сужения артерий в 100% случаев.

Проведенное 39 пациентам ЭНМГ - исследование позволило объективно оценить патологические изменения в периферической нервной системе и выявить характер поражения. По данным ЭНМГ, у больных имело место снижение СПИ по чувствительным волокнам дистальных сегментов периферических нервов, что показано в таблице 2.

Таблица 2

СПИ по чувствительным волокнам верхних и нижних конечностей в основной контрольной группе (по данным ЭНМГ), M±m (м/с)

Группы	СПИ по чувствительным волокнам
срединного нерва	локтевого нерва	икроножного нерва
Основная справа (n = 39)	36,57±1,50	32,55±2,23	31,87±2,46
Основная слева (n = 39)	33,77±1,35	34,89±2,79	33,12±2,98
Контрольная (n = 39)	56,2±4,8	54,8±4,3	45,8±6,3

Таким образом, отмечается значительное снижение СПИ по чувствительным волокнам исследуемых нервов у больных ревматоидным артритом.

У данных больных наблюдалось так же снижение СПИ по двигательным волокнам нервов, по сравнению с контрольной группой, что показано в таблице 3.

Таблица 3

СПИ по двигательным волокнам верхних и нижних конечностей в основной и контрольной группах (по данным ЭНМГ) M±m, (м/сек)

Группы	СПИ по двигательным волокнам
срединного нерва	локтевого нерва	большеберцового нерва
Основная справа (n = 39)	43,5±1,99	45,3±2,5	38,0±1,2
Основная слева (n = 39)	44,6+1,60	46,4±2,31	35,7±2,7
Контрольная (n = 39)	57,7±4,9	61,05±4,3	48,5±6,3

Как видно из таблицы 3, снижение СПИ по двигательным волокнам носило не столь выраженный характер.

По современным представлениям, снижение СПИ по нервным волокнам свидетельствует о демиелинизирующем характере поражения волокон периферических нервов (, 1980; , , 1986; , 1990; , 2000).

Таким образом, поражение периферической нервной системы при ревматоидном артрите характеризуется развитием полинейропатии, наиболее частой формой которой является сенсорная. Обнаруженные нарушения, по данным ЭНМГ, указывают на изменения в виде демиелинизирующей полинейропатии верхних и нижних конечностей, что имеет значение для подтверждения поражения периферической нервной системы.

Поскольку клиническое обследование больных позволило выявить различной степени выраженности патологию нервной системы и давность заболевания, был проведен анализ зависимости выраженности неврологических нарушений от давности заболевания, что представлено в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Зависимость длительности заболевания и выраженности

церебральной патологии при ревматоидном артрите

Неврологические синдромы	Длительность заболевания
1-5 лет	от 5 до 10 лет	более 10 лет
начальных проявлений недостаточности функций мозга	2	7	2
рассеянной церебральной микросимптоматики	8	13	13
очагового поражения головного мозга	12	3	25
p<0,05
r±m 0,60±0,014

Проведенный анализ выявил корреляцию длительности заболевания ревматоидным артритом со степенью выраженности патологии центральной нервной системы: по мере возрастания длительности заболевания возрастает частота очаговой симптоматики. Была выявлена положительная связь средней силы (r±m=0,6±0,014).

Таблица 5

Зависимость длительности заболевания и выраженности

синдромов поражения периферической нервной системы при ревматоидном артрите

Неврологические синдромы	Длительность заболевания
1-5 лет	от 5 до 10 лет	более 10 лет
полинейропатии с поражением чувствительных волокон	17	7	14
полинейропатии с поражением двигательных нервных волокон	7	7	3
полинейропатии с поражением чувствительных и двигательных нервных волокон	8	7	20
p<0,05
r±m 0,50±0,014

Со временем отмечается переход сенсорной полинейропатии в смешанную форму. Выявлена корреляция, отмечается положительная связь средней силы (r±m = 0,5±0,014).

Для выявления возможного иммунного воспаления мелких сосудов (артериол), было произведено определение антител к миелопероксидазе (МП). Наличие повышенных титров антител к МП в сыворотке крови больных является одним из доказательств наличия системного васкулита (, 1999; , 2001), в том числе и при ревматоидном артрите. Известно, что при выраженном иммунном ответе нейтрофилы погибают вследствие аутоагрессии, потенцируя тем самым воспаление, в результате которого выделяются протеиназы и токсические радикалы, повреждая при этом эндотелий сосудов и вызывая деструкцию соединительной ткани.

Нами проведено определение содержания антител к МП в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом, имеющих субъективные и объективные признаки поражения центральной и/или периферической нервной системы (n =16). Полученные результаты сравнивались с контрольной группой (16 практически здоровых людей). Они представлены в таблице 6.

Таблица 6

Средние показатели уровня содержания антител к миелопероксидазе в сыворотке крови у больных с поражением нервной системы при ревматоидном артрите и у лиц контрольной группы (M±m)

Показатель (мЕ/мл)	Основная группа (n = 16)	Контрольная группа (n = 16)
Антитела к миелопероксидазе	5,43±0,05	0,08±0,02
p< 0,001

Из таблицы 6 видно, что при поражении нервной системы у больных ревматоидным артритом повышается титр антител к миелопероксидазе.

Для анализа материала больные были разделены на группы, отличающиеся по тяжести церебральной патологии (группы 1, 2 и 3) и по формам полинейропатии (группы A, B, C). В 1-ю группу вошли больные с синдромом начальных проявлений недостаточности функций мозга (у 10,78%). 2-ю группу составили пациенты с синдромом рассеянной церебральной микросимптоматики (у 33,33%). 3-я группа состоит из пациентов с синдромом очагового поражения головного мозга (у 39,22%). В группу A вошли больные с сенсорной формой полинейропатии (у 37,26%); в группу B – с моторной полинейропатией (у 16,86%); в группу C – со смешанной формой полинейропатии (у 34,31%).

Сравнительный анализ не выявил влияния уровня антител к МП на степень выраженности поражения центральной нервной системы у больных ревматоидным артритом. Корреляция не была выявлена. Средние показатели антител к МП по выделенным синдромам практически не отличались друг от друга. В связи с этим можно предположить, что первично в процесс вовлекаются артериолы, питающие нервы, а вторично страдает нервная ткань. Но, было отмечено, что наиболее повышен уровень содержания антител к МП при синдроме сенсорной полинейропатии, а наименьший уровень – при синдроме моторной полинейропатии, так как волокна, проводящие поверхностную чувствительность, наиболее васкуляризированы, поэтому более подвержены повреждению мелких сосудов (рис.4).

Рисунок 4. Средние показатели содержания антител к миелопероксидазе при различных формах полинейропатии у больных РА

При ревматоидном артрите в организме развивается аутоиммунный процесс. Для подтверждения данного явления использовалось определение уровня содержания антител к нативной и денатурированной дезоксирибонуклеиновой кислоте (А-Н-ДНК и А-Д-ДНК) в сыворотке крови у 31 больного и сравнивалось с контрольной группой 31 практически здорового лица аналогичного пола и возраста (табл.7).