Клинический анализ и патогенетические аспекты неврологических расстройств при ревматоидном артрите (стр. 4 )

Таблица 7

Средние показатели уровня содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови у больных с поражением нервной системы при ревматоидном артрите (M±m)

Показатель, (ед. ОП)	Основная группа (n = 31)	Контрольная группа (n = 31)
А-Н-ДНК	0,489±0,025	0,157±0,008
А-Д-ДНК	0,499±0,043	0,145±0,015
p< 0,01

Средние показатели А-Н-ДНК и А-Д-ДНК у больных с поражением нервной системы при ревматоидном артрите достоверно выше, чем в контрольной группе (p<0,01).

Проводился анализ влияния уровня А-Н-ДНК и А-Д-ДНК у больных ревматоидным артритом на степень выраженности поражения центральной нервной системы и на форму поражения периферической нервной системы. Анализ проводился по вышеуказанным группам. Из него следует, что чем выше уровень А-Н-ДНК и А-Д-ДНК, тем более выражена патология центральной нервной системы. Выявлена положительная связь средней силы (r=+0,57± 0,03 и r=+0,49± 0,02) между концентрацией А-Н-ДНК и А-Д-ДНК в сыворотке крови больных и выраженностью церебральных расстройств. Результаты представлены на рис. 5.

Рисунок 5. Средние показатели антител к нативной и денатурированной ДНК при церебральной патологии у больных ревматоидным артритом

Зависимость между уровнем содержания А-Н-ДНК и А-Д-ДНК и формой поражения периферической нервной системы не выявлена.

Кроме того, проведенный анализ выявил, что уровень содержания данных показателей у пациентов с давностью заболевания ревматоидным артритом возрастает. Полученные данные свидетельствуют о том, что с длительностью заболевания усиливается аутоиммунный процесс, в том числе и в нервной системе. Выявлена положительная связь средней силы (r = +0,78± 0,04 и r=+0,5±0,03).

Наличие аутоиммунного процесса непосредственно в нервной ткани можно подтвердить с помощью органоспецифического показателя - антител к основному белку миелина (ОБМ), которые определялись у больных ревматоидным артритом с признаками поражения нервной системы. ОБМ поддерживает стабильность миелина, который является белково-липидной мембраной швановских клеток и олигодендроцитов. Он является наиболее иммуногенным и на него направлены многие аутоиммунные реакции. Известно, что демиелинизация – это универсальная реакция нервной системы на различные патологические воздействия. В основе данного процесса лежит разрушение миелина.

Мы определяли уровень содержания антител к ОБМ в сыворотке крови больных ревматоидным артритом с признаками патологии нервной системы (31 человек). Контрольную группу составил 31 практически здоровый человек того же возраста и пола. Наглядно данные представлены в таблице 8.

Таблица 8

Средние показатели уровня содержания антител к основному белку миелина в сыворотке крови у больных с поражением нервной системы при ревматоидном артрите, (M±m), ед. ОП.

Показатель (ед. ОП)	Основная группа (n = 31)	Контрольная группа (n = 31)
Антитела к ОБМ	0,239±0,008	0,02±0,002
p< 0,001

Проведен анализ (по ранее выделенным группам) влияния уровня антител к ОБМ в сыворотке крови на степень выраженности патологии центральной нервной системы и форму поражения периферической нервной системы. Наглядно уровень антител к ОБМ представлен на рис. 6 и 7.

Рисунок 6. Содержание уровня антител к ОБМ в зависимости от степени выраженности церебральной патологии при ревматоидном артрите

Из рисунка 6 видно, что с повышением уровня антител к ОБМ увеличивается степень выраженности церебральной патологии у больных ревматоидным артритом. Выявлена положительная связь средней силы между уровнем содержания антител к ОБМ и степенью выраженности неврологической симптоматики центрального генеза (r = + 0,6 ± 0,09).

Рисунок 7. Содержание уровня антител к основному белку миелина у больных ревматоидным артритом с различными формами поражения периферической нервной системы

Как видно из рисунка 7, уровень антител к ОБМ возрастает у больных с синдромом моторной полинейропатии и снижается при синдроме сенсорной полинейропатии. Выявлена корреляция между уровнем антител к ОБМ и формой полинейропатии (положительная связь средней силы r=+ 0,5 ± 0,079). Наиболее богаты миелином нервные волокна, осуществляющие двигательную иннервацию. Это объясняет наиболее выраженную степень демиелинизации при синдроме моторной полинейропатии.

Кроме того, проведено сравнение средних показателей антител к ОБМ в зависимости от длительности заболевания по временным группам (рисунок 8).

Рисунок 8. Уровень содержания антител к ОБМ в зависимости от длительности заболевания

Из рисунка 8 видно, что со временем уровень содержания антител к ОБМ возрастает.

Проведенные биохимические исследования, характеризующие деструкцию соединительной ткани, указывают на активность процесса и иммунное воспаление, которые проявляются возникновением более чем у половины пациентов СРБ, повышением уровня сиаловых кислот и диспротеинемией с увеличением a2 и g - глобулинов. Изучение липидного обмена не выявило отклонения от нормальных средних показателей холестерина, ЛПВП, ЛПНП, что дало возможность исключить атерогенный фактор поражения сосудов.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных ревматоидным артритом, проявляющегося патологией суставов и наличием общих симптомов, возникает патология центральной нервной системы. Клинико-иммунологический анализ выявил четкую закономерность; чем более выражена церебральная патология и более длительно заболевание, тем выше уровень антител к ОБМ, а, следовательно, и процессы демиелинизации. Однако повышенные показатели антител к МП у обследованных пациентов не зависят от степени тяжести неврологических расстройств. Вероятно, это можно объяснить тем, что именно васкулит лежит в основе развития патологии нервной системы, и как следствие этого, возникает демиелинизация в головном мозге. В связи с этим можно было выделить три формы цереброваскулярных нарушений при ревматоидном артрите, обусловленных как острой, так и хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность при ревматоидном артрите может проявляться в виде начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга (синдром начальных проявлений недостаточности функций мозга), когда имеет место только субъективная неврологическая симптоматика, и в виде дисциркуляторной энцефалопатии, проявляющейся не только субъективной, но и объективной неврологической симптоматикой (синдром рассеянной церебральной микросимптоматики). Острая сосудистая мозговая недостаточность проявляется преходящим нарушением мозгового кровообращения или инсультом.

Кроме того, у больных ревматоидным артритом было отмечено вовлечение в патологический процесс и периферической нервной системы, поражение которой встречается в виде синдрома полинейропатии сенсорной, моторной или смешанной форм. Характерным для сенсорной полинейропатии при данном заболевании является вовлечение в процесс волокон, проводящих поверхностную чувствительность. Поражение волокон периферических нервов носит демиелинизирующий характер. Длительно существующий аутоиммунный процесс с циркуляцией иммунных комплексов, дисбалансом звеньев иммунитета приводит к развитию неспецифических реакций, которые, главным образом, реализуются через иммунное воспаление в мелких сосудах, протекающее по типу васкулита. Системный процесс приводит к патологии сосудов, питающих нервы. Поскольку наиболее васкуляризированными являются волокна, проводящие чувствительность, они и поражаются наиболее часто. Ишемические расстройства приводят к вторичным реакциям со стороны периферического нерва в виде демиелинизации.

Наличие сосудистого, аутоиммунного и демиелинизирующего процессов при поражении центральной и /или периферической нервной системы у больных ревматоидным артритом дает возможность обоснованно рекомендовать патогенетическую терапию.

Выводы

1.  Неврологические нарушения при ревматоидном артрите характеризуются поражением как центральной, так и периферической нервной системы, они встречаются соответственно в 9,8 % и 15,7% случаев. У большинства больных имеет место сочетание патологии центральной и периферической нервной системы (72,6%).

2.  Патология центральной нервной системы при ревматоидном артрите проявляется в виде синдромов: начальных проявлений недостаточности функций мозга (10,7%), рассеянной церебральной микросимптоматики (33,3%) и очагового поражения головного мозга (39,2%).

3.  Клинически патология периферической нервной системы при ревматоидном артрите проявляется в виде сенсорной (37,3%), моторной (16,6%) и смешанной (34,3%) форм полинейропатии, которая, по данным электронейромиографии, носила демиелинизирующий характер, причем наиболее часто встречается сенсорная полинейропатия.

4.  В развитии поражения нервной системы первостепенное значение принадлежит первичному поражению сосудов как церебральных, так и периферических, питающих нервы (по типу васкулита), о чем свидетельствует повышенный уровень антител к миелопероксидазе, что приводит к вторичному повреждению собственно нервной ткани.

5.  Наряду с сосудистым фактором, приводящим к развитию церебральной патологии и полинейропатии, значение в патогенезе имеет и аутоиммунный процесс, который увеличивается с давностью заболевания. Это подтверждается повышенными показателями антител к нативной и денатурированной ДНК.

6.  Длительное время существующий аутоиммунный процесс и развитие васкулита мелких сосудов сопровождаются вторичной демиелинизацией, что значительно усугубляет неврологический дефицит и подтверждается повышением содержания антител к основному белку миелина.

7.  С учетом клинических проявлений сосудистого поражения центральной нервной системы можно выделить формы церебрального васкулита при ревматоидном артрите: с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, с рассеянной церебральной микросимптоматикой и очаговым поражением головного мозга.

Практические рекомендации

1.  В комплексное обследование больных ревматоидным артритом необходимо включать осмотр врача-невролога с целью выявления патологии нервной системы.

2.  Повышенные показатели антител к нативной и денатурированной ДНК, ОБМ, в сыворотке крови больных могут служить дополнительным критерием в диагностике поражения нервной системы при ревматоидном артрите.

3.  Определение антител к миелопероксидазе в сыворотке крови можно использовать для диагностики системного васкулита при ревматоидном артрите.

4.  Наличие повышенных органоспецифических и органонеспецифических показателей при ревматоидном артрите дает основание для назначения препаратов, воздействующих на аутоиммунный процесс.

5.  С целью улучшения кровоснабжения периферических нервов при ревматоидном артрите рекомендуется использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию и снижающих иммунное воспаление.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Скугарь, -иммунологические особенности неврологических расстройств при ревматоидном артрите и системной красной волчанке / , // Материалы науч.–практич. конф., посвящ. 80-летию проф. . – Тверь – 2004. – С.31 – 32.

2.  Скугарь, -иммунологические особенности патологии периферической нервной системы у больных ревматоидным артритом / , // Нейроиммунология. –2004.– Т. II. – №2. –С. 24.

3.  Скугарь, механизмы неврологических нарушений при ревматоидном артрите и системной красной волчанке / , // Нейроиммунология. – 2005. – Т. III. – №2. – С.177.

4.  Скугарь, нарушения при ревматоидном артрите / , // Клиническая медицина.– 2006. – №1. – С. 42 – 45.

5.  Скугарь, периферической нервной системы при ревматоидном артрите / , // Клиническая неврология. – 2006. – №1. – С. 31 – 35.

6.  Skugar Y. M. Effects on cerebral vessels in rheumatoid arthritis / М. М. Gerasmova, Y. M. Skugar // European Journal of Neurology, Greece, September. – 2005. – P. 173.

Подписано к печати … Объем – 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии